Sheldon Ekirch está acostumbrada a sentirse decepcionada de su aseguradora de salud.
Por eso, la joven de 31 años, de Henrico, Virginia, se quedó atónita cuando supo que Anthem finalmente tendría que pagar un tratamiento médico que le cambiaría la vida.
Durante dos años había luchado con la compañía para que cubriera infusiones de plasma sanguíneo llamadas inmunoglobulina intravenosa, o IVIG. En algunos casos, el tratamiento ha demostrado mejorar los síntomas asociados con la neuropatía de fibras pequeñas, una afección que hace que las extremidades de Ekirch se sientan como si estuvieran en llamas.
Pero Anthem había negado repetidamente la cobertura de IVIG, que cuesta alrededor de $10.000 por infusión. Luego, en febrero, una revisión externa de su caso realizada para la Oficina de Seguros de Virginia (Virginia Bureau of Insurance) revocó la negativa de Anthem.
Eso significaba que sus padres ya no tendrían que retirar dinero de los ahorros de jubilación de su padre para pagar el tratamiento de su propio bolsillo. Hasta entonces, ya habían gastado unos $90.000.
“Mi mamá estaba sollozando. Mi papá estaba de rodillas, llorando. No creo haberlo visto llorar así nunca”, dijo Ekirch al describir la reacción de sus padres ante la decisión.
“Creo que todavía estoy en shock por todo esto”, dijo.
En una declaración preparada, Stephanie DuBois, vocera de Anthem Blue Cross and Blue Shield, dijo que el tratamiento IVIG no “se ajustaba a nuestros estándares basados en evidencia”. Sin embargo, afirmó que la compañía respeta “la decisión del revisor externo” de revocar la negativa.
Mientras tanto, cada año millones de pacientes como Ekirch siguen enfrentando negativas a través del proceso de autorización previa, que exige que muchos pacientes o sus doctores obtengan aprobación anticipada de las aseguradoras antes de continuar con la atención médica.
Y a pesar de las promesas de reforma de las aseguradoras, las negativas siguen siendo una característica frustrante del sistema de salud.
En junio pasado, funcionarios de la administración Trump anunciaron en una conferencia de prensa que líderes de las aseguradoras de salud se habían comprometido a simplificar la autorización previa tomando medidas como “reducir el alcance de los reclamos” que requieren aprobación anticipada. También prometieron tiempos de respuesta más rápidos y “explicaciones claras y fáciles de entender” sobre sus decisiones.
Sin embargo, en febrero, cuando KFF Health News contactó a más de una docena de grandes aseguradoras que firmaron el compromiso, la mitad de ellas no proporcionó detalles específicos sobre los servicios de salud para los cuales ya no exigen autorización previa.
Un comunicado de prensa de enero indicó que la industria sigue comprometida con el esfuerzo. Pero doctores, consumidores y defensores de pacientes son pesimistas sobre la disposición de las aseguradoras a cumplir con estos cambios voluntarios.
“No tienen ningún deseo de hacer lo que es mejor para el paciente si eso va a afectar sus bolsillos”, dijo Matt Toresco, director ejecutivo de Archo Advocacy, una empresa de defensa y consultoría para pacientes.
“En el mundo de los seguros, la responsabilidad fiduciaria no es con el paciente”, dijo. “Es con Wall Street”.
¿Un cambio significativo?
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (HHS) no respondió a las preguntas para este artículo. Las pocas actualizaciones que el gobierno federal ha emitido desde junio sobre la reforma de la autorización previa incluyen un anuncio de septiembre sobre garantizar que los médicos puedan enviar solicitudes de forma electrónica.
AHIP, el grupo comercial de aseguradoras de salud que publicó el comunicado de enero, no proporcionó información sobre tratamientos, códigos, medicamentos o procedimientos específicos que sus miembros hayan eliminado del requisito de autorización previa desde que firmaron el compromiso.
“Tendremos actualizaciones adicionales sobre el progreso más adelante esta primavera”, dijo Kelly Parsons, vocera de la Asociación Blue Cross Blue Shield, que representa a 33 compañías independientes de Blue Cross y Blue Shield. Tampoco ofreció detalles específicos.
Las compañías de Blue Cross y Blue Shield que cubren pacientes en Alabama, Arkansas, Iowa, Michigan, Pennsylvania, Carolina del Sur, Dakota del Sur y Tennessee no respondieron a las preguntas para este artículo o remitieron las consultas a la Asociación Blue Cross Blue Shield.
En contraste, otras aseguradoras sí citaron ejemplos específicos de cambios.
Aetna CVS Health comenzó a agrupar autorizaciones previas para procedimientos musculoesqueléticos, así como para pacientes con cáncer de pulmón, mama y próstata, dijo el vocero Phil Blando.
Esta práctica permite que los proveedores presenten una sola solicitud de autorización para el tratamiento de un paciente en lugar de varias.
Y Humana eliminó los requisitos de autorización previa para servicios de diagnóstico relacionados con colonoscopías, entre otros cambios, dijo el portavoz Mark Taylor.
UnitedHealthcare, que fue objeto de intenso escrutinio por su uso de la autorización previa tras el asesinato de uno de sus ejecutivos a finales de 2024, eliminó el requisito de autorización previa el 1 de enero para ciertos estudios de imágenes nucleares, ultrasonidos obstétricos y procedimientos de ecocardiograma, entre otros cambios, dijo el vocero Matthew Rodriguez.
Aun así, algunos expertos del sistema de salud dudan que estos cambios tengan mucho impacto.
“Las aseguradoras han hecho promesas similares antes y no han cumplido con cambios significativos”, dijo Bobby Mukkamala, presidente de la Asociación Médica Estadounidense, que representa a doctores y estudiantes de medicina.
En 2018, varios grupos del sector salud, incluidos AHIP y la Asociación Blue Cross Blue Shield, anunciaron una alianza “para identificar oportunidades de mejorar el proceso de autorización previa”. Sin embargo, Mukkamala escribió en respuesta al compromiso de junio que el proceso sigue siendo “costoso, ineficiente, poco transparente y, con demasiada frecuencia, peligroso para los pacientes”.
“La transparencia es esencial para que todos puedan ver si realmente se están produciendo reformas”, dijo a KFF Health News.
Entusiasmo moderado
La autorización previa puede estar recibiendo más atención política, pero los datos muestran que los pacientes —especialmente quienes tienen afecciones crónicas que requieren tratamiento continuo— siguen enfrentando obstáculos para recibir la atención recomendada por sus doctores.
Entre los pacientes de ese grupo, el 39 % dijo que la autorización previa es “la mayor carga” para recibir atención, según una encuesta reciente de KFF, una organización sin fines de lucro de información sobre salud que incluye a KFF Health News.
Eso es cierto para Payton Herres, 25 años, de Dayton, Ohio, quien en 2012 tuvo un trasplante de corazón, lo que requiere que tome un medicamento recetado contra el rechazo por el resto de su vida.
Pero el año pasado, dijo, Anthem negó la cobertura del costoso medicamento. Lo había estado tomando durante más de 10 años.
“He estado con Anthem toda mi vida y, de repente —no sé qué pasó— empezaron a negármelo una y otra vez”, dijo. “Casi me quedo sin medicamento”.
DuBois, la vocera de Anthem, confirmó que la compañía ha aprobado el medicamento. Cuando negó la cobertura, la empresa no había tomado en cuenta el historial de tratamiento de Herres, dijo DuBois.
Pero Herres dijo que la compañía le exigirá obtener una nueva autorización para el medicamento en septiembre.
“¿Van a negar otras cosas también?”, preguntó. “Espero no tener que seguir luchando así por el resto de mi vida”.
Anna Hocum, de 25 años, se prepara para una lucha similar. En 2024 y 2025, su aseguradora negó repetidamente la cobertura de un tratamiento costoso utilizado para ralentizar la progresión de una afección genética rara que destruye la función de sus pulmones.
“Simplemente pensé que iba a morir”, dijo Hocum, de Milwaukee. “Estaba luchando por sobrevivir y luego estaba luchando para convencer a alguien de que merecía sobrevivir”.
Al igual que con Ekirch, los padres de Hocum pagaron el tratamiento mientras esperaban que la compañía de seguros revocara las negativas iniciales. Amigos y familiares donaron más de $30.000 a través de una campaña en GoFundMe para ayudar a cubrir los costos.
Luego, la primavera pasada, Hocum dijo que su aseguradora revocó la negativa sin una explicación aparente. Pero la aprobación es válida solo por 12 meses, por lo que necesitará otra autorización previa este año.
“Da miedo”, dijo. “No está garantizado que lo acepten”.
Aunque ahora es “un enorme alivio” que Anthem esté obligada a cubrir el tratamiento de Ekirch, su madre no sabe si o cómo la familia recuperará el dinero que ya ha pagado.
En una carta a Ekirch confirmando la decisión del revisor externo, Anthem explicó que la autorización será válida por un año a partir del 25 de septiembre de 2025. “Nos complace poder ofrecer una respuesta favorable en este caso”, escribió un analista de quejas y apelaciones de Anthem.
Ekirch dijo que la carta resaltó la hipocresía de la compañía.
“Actúan como si fueran una organización benevolente que me está haciendo un favor”. En realidad, dijo, “pelearon conmigo con uñas y dientes en cada paso del camino, hasta el punto de que hicieron de mi vida un infierno”.
Ahora, el acceso de Ekirch a la IVIG podría volver a estar en peligro. Su cobertura COBRA a través de Anthem vence a finales de marzo. En abril tendrá que cambiar a un nuevo plan médico, y se está preparando para otra ronda de autorizaciones previas.
“Simplemente tengo mucho miedo de no tener la fuerza para pasar por todo lo que se necesita”, dijo Ekirch, “para luchar esta batalla otra vez”.