Además de los dolores ocasionales, envejecer puede traer sorpresas desagradables y enfermedades graves. Las relaciones de largo plazo con doctores de confianza suelen hacer que incluso las malas noticias sean más llevaderas.
Perder ese respaldo —especialmente en medio de una crisis de salud— puede ser aterrador. Por eso, existen requisitos federales poco conocidos que, se supone, protegen a las personas con cobertura de Medicare Advantage, operada por aseguradoras privadas, cuando las disputas contractuales hacen que los proveedores de salud y las aseguradoras se separen.
Pero documentos gubernamentales obtenidos por KFF Health News muestran que la agencia que supervisa Medicare Advantage no se esfuerza por hacer cumplir normas vigentes desde hace tiempo para garantizar que unos 35 millones de afiliados puedan, primero que nada, acceder a sus médicos.
En respuesta a una solicitud de información pública (Freedom of Information Act) que cubre la última década, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) entregaron cartas enviadas a solo cinco aseguradoras entre 2016 y 2022, después de que siete de sus planes no cumplieran con los requisitos mínimos de la red de proveedores. Estas fallas podrían, en algunos casos, afectar la atención de los pacientes.
Según las cartas, los funcionarios de la agencia señalaron que algunos planes no contaban con suficientes médicos de atención primaria, especialistas u hospitales. Y advirtieron que el incumplimiento de esos requisitos podría resultar en la suspensión de la promoción e inscripción de nuevos afiliados, multas o incluso el cierre del plan.
Los CMS no explicaron por qué encontraron tan pocos planes con infracciones en la red durante esos 10 años. “El número de infracciones identificadas refleja los resultados de revisiones específicas, no de una auditoría completa de todos los planes en todos los años”, dijo Catherine Howden, vocera de los CMS.
Funcionarios en estados con infracciones de la red en planes Advantage afirman que los CMS no los notificaron, incluidos los directores del Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), que ayuda a las personas a navegar Medicare y que cuenta con financiación gubernamental.
“Me cuesta creer que solo siete planes de Medicare Advantage hayan violado las reglas de la red”, dijo David Lipschutz, codirector del Centro de Defensa de Medicare (Center for Medicare Advocacy), una organización sin fines de lucro. “Frecuentemente escuchamos de personas —sobre todo en zonas rurales— que deben recorrer largas distancias para encontrar proveedores contratados”.
Medicare Advantage es una alternativa cada vez más popular al programa de Medicare tradicional, administrado por el gobierno, que cubre a personas mayores de 65 años y algunas personas con discapacidades. De los 63 millones de estadounidenses elegibles para unirse a planes Advantage en lugar de Medicare tradicional, el 54% lo hizo este año.
Estos planes usualmente ofrecen costos más bajos de bolsillo y beneficios adicionales, como cobertura para la vista, servicios dentales y auditivos, pero por lo general requieren que sus afiliados utilicen redes específicas de doctores, hospitales y otros proveedores. El año pasado, el gobierno federal pagó unos $494.000 millones a los planes Advantage por la atención a sus afiliados.
En comparación, Medicare tradicional no tiene red y es aceptado por casi todos los doctores y hospitales del país.
Es habitual que haya conflictos entre planes de Medicare Advantage y los doctores, hospitales y otros proveedores que atienden a sus afiliados. Solo este año, al menos 38 sistemas hospitalarios en 23 estados dejaron de trabajar con unos 11 planes Advantage, al no llegar a un acuerdo sobre pagos y otros temas, según una revisión de comunicados de prensa y reportes periodísticos. En los últimos tres años, las rupturas entre planes Advantage y sistemas de salud aumentaron un 66%, según FTI Consulting, una consultora que monitorea estos conflictos.
Después de marzo, los afiliados de Medicare Advantage por lo general deben permanecer en su plan hasta el próximo período de inscripción abierta, que está en curso y se extiende hasta el 7 de diciembre, para cobertura que comienza a partir del 1 de enero. Pero los hospitales, doctores, farmacias y otros proveedores de salud pueden salir de los planes en cualquier momento.
Cuando se produce una separación entre proveedores y aseguradoras, los afiliados pueden perder el acceso a sus doctores de confianza o a sus hospitales preferidos a mitad de año. En respuesta, los CMS a veces ofrecen a los afiliados de Advantage una opción poco conocida: un “período especial de inscripción” (SEP), para cambiar de plan o pasar a Medicare tradicional a mitad de año.
Cómo deciden los CMS quién califica para un SEP es un misterio incluso para reguladores estatales experimentados y senadores que supervisan los programas federales de salud. El senador Ron Wyden, demócrata de Oregon y miembro del Comité de Finanzas del Senado, y el senador Mark Warner, demócrata de Virginia, citaron reportes previos de KFF Health News sobre Medicare Advantage en una carta del 30 de octubre donde solicitaron una explicación a Mehmet Oz, el administrador de los CMS.
“A pesar del impacto significativo de los SEP sobre los afiliados y el mercado, el proceso para determinar quién califica es opaco, dejando a los afiliados y a los reguladores estatales en la oscuridad”, escribieron.
“Los adultos mayores merecen saber que su plan de Medicare no los va a abandonar a mitad de año”, dijo Wyden a KFF Health News.
“Ayúdennos”
Oz habló ante representantes de aseguradoras de Medicare Advantage el 15 de octubre en una conferencia organizada por Better Medicare Alliance, un grupo del sector privado, y las animó a ayudar a los CMS a combatir el fraude en el programa.
“Sean nuestro sistema de alerta temprana”, les dijo. “Dígannos qué problemas están viendo. Ayúdennos a encontrar mejores formas de abordarlos”.
Al terminar, se sentó junto a Mary Beth Donahue, presidenta y directora ejecutiva del grupo, y posó para fotos.
En seis cartas obtenidas por KFF Health News, funcionarios de CMS informaron a cinco aseguradoras que las violaciones en el desempeño de sus redes podrían afectar el acceso de los afiliados a la atención médica. Cinco cartas enumeraban la cantidad o los tipos de especialistas o centros médicos ausentes en sus redes. En tres casos, los CMS señalaron que los planes podrían haber solicitado excepciones a las normas, pero no lo hicieron. En una carta, los CMS solicitaron que se permitiera a los afiliados recibir atención fuera de la red sin costo adicional. Cuatro cartas exigían pasos concretos para resolver las deficiencias, como presentar evidencia de que se habían agregado más médicos a las redes.
Tres cartas requerían un “plan de acción correctiva”, establecían plazos para solucionar los problemas y advertían que no cumplir podría resultar en la suspensión de inscripciones y promoción, multas o cierre del plan. Las otras tres cartas eran “avisos de incumplimiento”, que instaban a las aseguradoras a cumplir con los requisitos legales.
Aunque los CMS consideran estas cartas como el primer paso en su proceso de supervisión, la agencia no ofreció información sobre si las infracciones se resolvieron ni si derivaron en sanciones.
La Comisión Asesora de Pagos de Medicare (Medicare Payment Advisory Commission), un grupo creado por el Congreso para supervisar el programa, señaló en un informe de junio de 2024 que “CMS tiene la autoridad para imponer sanciones intermedias o multas por incumplimiento de los estándares del desempeño adecuado de la red, pero nunca lo ha hecho”.
Una de las cartas sobre estas infracciones se envió en noviembre de 2020 a Vitality Health Plan of California. Eso ocurrió después de que cinco hospitales y 13 residencias de adultos mayores en un condado y cuatro hospitales en otro condado salieran de su red, según la carta firmada por Timothy Roe, entonces director de la División de Cumplimiento, Supervisión y Promoción de los CMS. Dos meses antes de enviar esa carta, los CMS concedieron a los afiliados del plan Vitality un período especial de inscripción.
Los beneficiarios agradecieron esa oportunidad, según Marcelo Espiritu, director del Programa de Asesoría y Defensa del Seguro de Salud en el condado de Santa Clara, California. Pero Espiritu no sabía en ese momento que la escasa red de Vitality violaba los requisitos de CMS, que, según Roe, “ponía en riesgo la salud de los beneficiarios de Vitality”.
“Al no tener suficientes proveedores en la red, es muy probable que los beneficiarios no reciban los servicios necesarios de forma oportuna, o que no los reciban en absoluto”, escribió Roe.
Esa es información que los pacientes necesitan saber, dijo Espiritu.
“La gente no recibiría los beneficios prometidos, habría demoras en la atención y mucha frustración al tratar de encontrar un nuevo plan”, señaló. “Sin duda que alertaríamos a las personas sobre ese plan y lo eliminaríamos de nuestro material”.
Representantes de Commonwealth Care Alliance, que adquirió Vitality en 2022, no respondieron a solicitudes de comentarios.
Mínimos de la red
La ley federal exige que los planes de Medicare Advantage incluyan en sus redes un mínimo de 29 tipos de proveedores de salud y 14 tipos de centros médicos, que los beneficiarios puedan visitar dentro de ciertas distancias y tiempos de traslado. Las normas, que varían según la población y densidad de cada condado, también establecen cuánto tiempo debe esperar un paciente para una cita médica. La agencia revisa el cumplimiento cada tres años, o más seguido si recibe quejas.
Las redes pueden variar considerablemente incluso dentro de un mismo condado, porque los requisitos mínimos se aplican a la aseguradora, no a cada plan que ofrece, según un informe de KFF. Una aseguradora puede ofrecer la misma red a afiliados de varios planes en uno o más condados, o crear una red distinta para cada plan.
En el condado de Maricopa, Arizona, investigadores de KFF encontraron que, en 2022, UnitedHealthcare ofrecía 12 planes con 12 redes diferentes. Según el plan, los clientes de la aseguradora tenían acceso a entre el 37% y el 61% de los médicos disponibles para los afiliados de Medicare tradicional en esa zona.
A principios de 2016, los CMS permitieron que 900 personas afiliadas a un plan Advantage en Illinois, operado por Harmony —una subsidiaria de WellCare en ese momento— se salieran del plan después de que Christie Clinic, un gran centro médico, dejara la red. El plan de WellCare siguió funcionando sin la clínica. Pero en junio de 2016, los CMS informaron al plan, en una de las cartas obtenidas por KFF Health News, que la pérdida de Christie Clinic implicaba que la red restante ya no cumplía con los requisitos federales.
Fue “un cambio significativo en la red con un impacto considerable para los beneficiarios”, decía la carta.
Claudia Lennhoff dijo que su grupo no supo de la carta en ese momento. Lennhoff es directora ejecutiva de Champaign County Health Care Consumers, un servicio gubernamental de asesoría sobre Medicare que ayudó a los afiliados de WellCare.
“No divulgar esa información es una traición a la confianza”, dijo Lennhoff. “Podría llevar a alguien a tomar una decisión que le perjudique o de la que luego se arrepienta profundamente”.
Centene Corp. compró WellCare en 2020, y representantes de la empresa, con sede en St. Louis, declinaron comentar sobre hechos ocurridos antes de esa adquisición.
Los CMS enviaron dos cartas por infracciones a Provider Partners Health Plan de Ohio, en 2019 y 2022. El Departamento de Seguros de Ohio no estaba al tanto, según su vocero Todd Walker quien dijo que tampoco se notificó al Programa de Información sobre Seguros de Salud para Personas Mayores del estado, un servicio gratuito de asesoría.
En 2021, los CMS también enviaron una carta de infracción a Liberty Advantage, de Carolina del Norte. Pero no informó sobre esta carta al Programa de Información sobre Seguros de Salud para Personas Mayores del estado, dijo su directora, Melinda Munden.
Representantes de Liberty no respondieron a solicitudes de comentarios.
Los CMS enviaron una carta en 2016 a CareSource sobre deficiencias en la red de algunos de sus planes Advantage vendidos en Kentucky e Indiana. La agencia pidió a la empresa corregir los problemas, incluyendo reembolsar a cualquier afiliado que hubiera recibido facturas por servicios de doctores fuera de la red.
“En respuesta a las infracciones de 2016, implementamos de inmediato un Plan de Acción Correctiva, que incluyó una revisión exhaustiva de nuestra red de proveedores para asegurar que se cumplieran los estándares de desempeño adecuado”, dijo Vicki McDonald, vocera de CareSource. “Los CMS aprobaron nuestro plan y no fue necesaria ninguna otra acción”.