La droguería Batson parece haberse anclado en tiempos más simples. La farmacia independiente de Howard, Kansas, todavía tiene un mostrador de refrescos y sirve helado. Es la única en todo el condado, y oscila entre la nostalgia y la extinción.
Julie Perkins, farmacéutica y propietaria de Batson’s, fue a la escuela secundaria local y regresó después de graduarse para comprar la farmacia hace más de dos décadas. Perkins y su esposo también compraron la tienda aledaña en 2006 para ayudar a diversificar los ingresos y poner a la farmacia sobre una plataforma más firme.
Pero con la pandemia aumentando la presión de las grandes cadenas, que pueden operar a precios más bajos, y de los intermediarios farmacéuticos, que pueden imponer tarifas elevadas de forma retroactiva, Perkins se pregunta cuánto tiempo su negocio puede seguir siendo viable.
Le preocupa lo que les ocurrirá a sus clientes si no puede mantener la farmacia funcionando. El condado de Elk, con una población de 2,500 habitantes, no tiene hospital y cuenta con solo un par de médicos, por lo que los residentes deben viajar más de una hora, a Wichita, para cualquier cosa que no sea atención primaria.
“Por eso resisto”, dijo Perkins. “Estas personas han confiado en la tienda desde mucho antes que yo estuviera aquí”.
Las farmacias de las esquinas, que alguna vez estuvieron tanto en las grandes ciudades como en los pueblos rurales, están desapareciendo de muchas áreas del país, dejando a unos 41 millones de estadounidenses en lo que se conoce como “desiertos de farmacias”, sin fácil acceso a las farmacias.
Un análisis de GoodRx, una herramienta en internet para comparar precios de medicamentos, encontró que el 12% de los estadounidenses tienen que conducir más de 15 minutos para llegar a la farmacia más cercana, o no tienen suficientes farmacias cerca para satisfacer la demanda. Eso incluye a la mayoría de personas en más del 40% de los condados.
De 2003 a 2018, 1,231 de las 7,624 farmacias rurales independientes del país cerraron, según el Rural Policy Research Institute de la Universidad de Iowa, lo que dejó a 630 comunidades sin farmacias minoristas independientes o de cadena.
Las farmacias independientes están luchando debido a la integración vertical entre las cadenas de farmacias, las compañías de seguros y los administradores de beneficios farmacéuticos, lo que les da a esas empresas un poder de mercado que las farmacias comunitarias no pueden igualar.
Las aseguradoras también han reducido lo que pagan por los medicamentos recetados, reduciendo los márgenes a niveles que los farmacéuticos consideran insostenibles.
A medida que los planes de medicamentos de las aseguradoras llevaban a los pacientes a sus farmacias afiliadas, las tiendas independientes fueron testigos de cómo sus clientes los abandonaban. Se encuentran a merced de los intermediarios farmacéuticos, que recuperan los ingresos de las farmacias a través de tarifas retroactivas y auditorías agresivas, lo que deja a los farmacéuticos locales inseguros de si terminarán el año con sus números en rojo.
Eso tiene un impacto directo en los clientes, en particular los mayores, que enfrentan copagos más altos por medicamentos recetados si tienen un plan de medicamentos y precios de lista más altos si no lo tienen. Si sus farmacias locales no pueden sobrevivir, pueden verse obligados a viajar largas distancias y enfrentar esperas para obtener sus recetas en farmacias con poco personal que atienden a más y más pacientes.
“Vivir en un área con baja densidad de farmacias podría aumentar los tiempos de espera, disminuir el suministro y dificultar la compra de medicamentos recetados”, dijo Tori Marsh, investigadora principal de GoodRx en el estudio sobre el “desierto de farmacias”.
Las presiones financieras sobre las farmacias independientes comenzaron a aumentar hace dos décadas cuando Medicare instituyó su programa de la Parte D utilizando planes de seguro privados: los clientes más frecuentes de las farmacias pasaron de pagar en efectivo los precios de lista a utilizar coberturas de seguro que pagaban tarifas negociadas más bajas.
“Se produjo una liquidación del mercado, una gran ola de cierres de farmacias”, dijo Keith Mueller, director del Rural Policy Research Institute.
Las farmacias independientes vieron reducirse sus márgenes. En promedio, el costo para una farmacia por dispensar una sola receta, teniendo en cuenta la mano de obra, el alquiler, los servicios públicos y otros gastos generales, oscila entre $9 y $15. Pero el reembolso suele ser mucho menor.
Varios farmacéuticos dijeron que aproximadamente la mitad de los reembolsos de los planes de medicamentos no cubren los costos de los medicamentos y sus gastos generales.
“Lo que te queda es el 50% de los reclamos de los que puedes ganar algo de dinero y, en realidad, un pequeño porcentaje de reclamos de los que puedes tener una suma de dinero extremadamente alta”, dijo Nate Hux, propietario de una farmacia independiente en Pickerington, Ohio.
Es esa pequeña porción de medicamentos por los que se paga demasiado, especialmente los genéricos, lo que determina si una farmacia puede sobrevivir. Un plan de medicamentos puede reembolsar por una droga genérica que cuesta $4… unos $4,000.
“Surtir una receta genérica, desde un punto de vista financiero, es como tirar de las máquinas tragamonedas en un casino”, dijo Ben Jolley, farmacéutico independiente en Salt Lake City, Utah. “A veces pierdes una moneda de 25 centavos, a veces pierdes un dólar y, a veces, ganas $500. Pero debes tener esas recetas con las que ganas $500 para compensar las pérdidas que generan el resto de tus medicamentos”.
Algunas farmacias aumentan sus precios de lista para asegurarse de obtener los reembolsos más altos que los planes de medicamentos están dispuestos a pagar. Pero eso eleva los precios para los pacientes que pagan en efectivo.
Jolley, quien también trabaja como consultor para farmacias a lo largo del país, dijo que algunos farmacéuticos juegan con el sistema facturando cargos excesivos por los medicamentos que mezclan en el lugar o llamando a los médicos para que receten a sus pacientes medicamentos más rentables.
“Las farmacias que juegan a este juego se vuelven excepcionalmente ricas”, dijo. “La mayoría de las farmacias no se sienten cómodas con este juego o no son conscientes de que así es como funciona el sistema, por lo que se quedan rezagadas. Por eso ves que cierran todas estas farmacias”.
Los administradores de beneficios de farmacia, corredores conocidos como PBM, también alejan a los clientes de las farmacias independientes hacia las cadenas afiliadas, las farmacias de pedidos por correo o especializadas, con gastos de bolsillo más bajos. Algunos PBM impiden que las farmacias locales ofrezcan los medicamentos más costosos.
Los administradores de beneficios responden que hay más farmacias independientes hoy que hace 10 años. Un análisis realizado en nombre de la Asociación de Administración de Atención Farmacéutica, un grupo comercial que representa a estos administradores, mostró un aumento del 13% en el número de farmacias independientes de 2010 a 2019. Sin embargo, muchas abrieron en comunidades que ya tenían farmacias.
“Los PBM no buscan sacar del negocio a las farmacias independientes”, dijo Greg Lopes, vocero del grupo comercial. “Los PBM están intentando y a menudo tienen éxito en reducir los costos de los medicamentos”.
El grupo comercial de las aseguradoras, AHIP, anteriormente America’s Health Insurance Plans, declinó hacer comentarios.
Katie Koziara, vocera de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, un grupo industrial que representa a las farmacéuticas, dijo que el gran poder de mercado de los PBM puede dejar a los pacientes con menos opciones.
“El sistema podría funcionar bien para los planes de salud y estos intermediarios, pero crea barreras de acceso para los pacientes vulnerables”, dijo Koziara. “Nos preocupa el problema emergente de los ‘desiertos de farmacias’ donde los pacientes, particularmente entre las comunidades de color, no pueden acceder fácilmente a una farmacia comunitaria para obtener sus medicamentos”.
Los farmacéuticos independientes identifican habitualmente a las empresas de nivel medio como la principal causa de sus problemas. En la farmacia de Batson, en la zona rural de Kansas, Perkins tuvo recientemente un cliente que había estado tomando Emgality, un tratamiento de anticuerpos monoclonales inyectables para las migrañas fabricado por Eli Lilly and Co., que cuesta hasta $760 al mes. Pero el plan de medicamentos de la clienta no le pagó a Batson para surtirlo, lo que la obligó a esperar hasta que pudo enviarlo por correo desde una farmacia especializada.
Perkins dijo que es frustrante, pero muchos de sus clientes que reciben medicamentos por correo se los llevan a ella para que les expliquen cómo tomarlos.
Incluso cuando las farmacias ganan dinero con una receta, no hay garantía de que puedan quedarse con gran parte de las ganancias. Los planes de medicamentos cobran tarifas a las farmacias cada vez que necesitan interactuar con la base de datos de reclamos de PBM. Si bien esas tarifas son de solo 10 a 15 centavos por transacción, una farmacia ocupada puede necesitar verificar la base de datos cientos de veces al día.
Los PBM también han implementado tarifas retroactivas basadas en las métricas de desempeño que establecieron. Las farmacias pueden terminar perdiendo dinero con una receta surtida meses antes. Los PBM los describen como medidas de calidad, pero los farmacéuticos se quejan de que tienen más que ver con el volumen de ventas. Muchas de las métricas rastrean cómo los pacientes toman sus medicamentos, lo que las farmacias difícilmente pueden controlar.
Un contrato de PBM, obtenido por Axios, mostró que solo el 1% de las farmacias pueden evitar tarifas retroactivas.
Jeff Olson, propietario de tres farmacias rurales en Iowa, dijo que pagó $52,000 en tarifas retroactivas sobre ingresos de $6 millones en 2015. Si bien sus ingresos anuales se mantuvieron estables hasta 2020, esas tarifas retroactivas el año pasado totalizaron $225,000.
“Ese es dinero que no se puede usar para la nómina, que no se puede usar para agregar esos otros servicios que su comunidad necesita”, agregó Olson.
Además, dijo Olson, no sabe qué métricas usan los planes de seguro para evaluar su desempeño y calcular las tarifas.
“Ellos mismos definen la calidad”, dijo Ronna Hauser, vicepresidenta de asuntos farmacéuticos de la Asociación Nacional de Farmacéuticos de la Comunidad. “Si tienes contratos con 20 planes de la Parte D, son 20 programas de calidad diferentes que se supone que debes conocer y seguir”.
Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), estas tarifas retroactivas fueron 915 veces más altas en 2019 que en 2010. Los precios más altos resultantes significan que los beneficiarios de Medicare agotan su período de cobertura inicial más rápido y entran en una brecha de cobertura antes.
En la farmacia de Olson, en St. Charles, Iowa, una ciudad de menos de 1,000 habitantes, las tarifas y otras presiones financieras obligaron a Olson a reducir la escala y operar la tienda como una telefarmacia. Los técnicos surten recetas bajo la supervisión de un farmacéutico externo y los clientes ven a un farmacéutico solo un día a la semana.
Para una ciudad sin otro proveedor de atención médica, eso significa seis días en los que nadie puede proporcionar vacunas o realizar pruebas, por ejemplo, para la faringitis estreptocócica.
De vuelta en Howard, a Debbie Lane, de 70 años, le gusta el servicio personal que Perkins ofrece en Batson’s.
“Es mucho más fácil ir a una tienda local, y si llegamos después del horario de atención o por una emergencia, ella nos abrirá”, dijo Lane.
Perkins le dirá a Lane si puede ahorrar dinero conduciendo hasta una cadena de farmacias en Wichita. Y, recientemente, Perkins la ayudó a decidir qué plan de Medicare sería el menos costoso por los medicamentos que toma. Lane sabe que es difícil mantener abierta una farmacia de un pueblo pequeño y le preocupa lo que podría pasar si Batson cerrara.
“Sería devastador”, dijo Lane. “Hay muchos como yo, que a veces pagamos un poco más para asegurarnos de que Julie se mantenga en el negocio”.