Medi-Cal, el programa de salud de Medicaid en California, está al borde de cambios importantes que podrían solucionar problemas de larga data y mejorar la atención médica para la población de bajos ingresos del estado.
A partir del 1 de enero, Medi-Cal implementará nuevos contratos estandarizados con sus 22 planes de salud gestionados, que cubren en total al 99% de los inscritos.
Los nuevos contratos refuerzan la aplicación de medidas de calidad, especialmente para mujeres y niños; y exigen que los planes de salud informen públicamente sobre el rendimiento de los proveedores médicos, ―y en algunos casos otras aseguradoras, en las que delegan atención―. También ordenan que los planes revelen la cantidad de inscritos que no tienen acceso a la atención primaria, y que inviertan más para cubrir esa brecha.
Además, comprometen a los planes a una mejor integración de la atención física y mental, y a una mayor capacidad de respuesta a las necesidades culturales y lingüísticas, la orientación sexual e identidad de género de los miembros.
Para cumplir con estas promesas, los reguladores estatales deberán ser más estrictos de lo que han sido hasta ahora. Pero eso podría ser difícil, ya que los cambios están ocurriendo al mismo tiempo que varias otras iniciativas que podrían competir por la atención del personal y confundir a algunos beneficiarios.
A partir del próximo año, más de 700,000 inmigrantes sin papeles serán elegibles para una cobertura completa de Medi-Cal. Además, se espera que aproximadamente 1.2 millones de beneficiarios en 21 condados deban cambiar de planes de salud después que el estado reorganizara el conjunto de aseguradoras el año pasado, y varios condados cambiaran la forma en que ofrecen Medi-Cal.
Algunos condados solo tendrán un plan. Donde haya más de uno, los inscritos que estén perdiendo su plan deberán elegir uno nuevo.
Kaiser Permanente, el gigante de la atención gestionada con sede en Oakland, comenzará un nuevo contrato directo con el estado en 32 condados, un gran cambio administrativo que no debería interrumpir la atención para la mayoría de los inscritos.
Y, por primera vez, se cambiará a miles de inscritos de Medi-Cal en cuidados residenciales a planes de atención gestionada, ya que el estado acelera su distanciamiento del Medi-Cal tradicional, de pago directo.
Todo esto ocurre en medio del llamado desmantelamiento de Medicaid (que comenzó cuando terminaron las protecciones de la pandemia), por el cual más de 900,000 personas han sido eliminadas de Medi-Cal hasta ahora, un proceso que, se espera, continúe hasta el próximo verano.
“Mi cabeza está dando vueltas pensando en todo eso sucediendo al mismo tiempo”, dice John Baackes, CEO de L.A. Care Health Plan, el plan de Medi-Cal más grande del estado, con casi 2.6 millones de miembros. “Nuestro centro de llamadas está abarrotado”.
Tony Cava, vocero del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), que supervisa Medi-Cal, dijo que los nuevos contratos, firmados por todos los planes de atención gestionada de Medi-Cal, proporcionarán una “cobertura de calidad, equitativa y completa”, enfatizando en la prevención y “ofreciendo servicios que aborden las necesidades de atención a largo plazo a lo largo de la vida del miembro”.
Y en un acción innovadora, los nuevos contratos también requieren que los planes de salud reinviertan por primera vez una parte de sus ganancias, entre el 5% y el 7.5%, en las comunidades donde operan.
También ofrecen una serie de incentivos y penalizaciones, que incluyen retener un pequeño porcentaje de los pagos a los planes de salud con la posibilidad de que lo recuperen alcanzando objetivos de calidad y equidad en salud.
Y los planes de salud rentables que no cumplan con las expectativas deberán reinvertir un 7.5% adicional de sus ganancias en la comunidad. Todo esto se suma a las multas aumentadas que los reguladores pueden imponer a los planes de salud con bajo rendimiento.
Los nuevos contratos de Medi-Cal también consagran elementos clave de CalAIM, un experimento de $12 mil millones y cinco años, ya en marcha, en el que los planes de salud buscan proporcionar una variedad de servicios sociales para los miembros de Medi-Cal más necesitados, incluida asistencia para vivienda y comidas adaptadas médicamente, con el argumento de que la pobreza y las inequidades sociales relacionadas a menudo están en la raíz de los problemas de salud.
Hasta ahora, sin embargo, la implementación ha sido lenta.
Abbi Coursolle, abogada senior en la oficina de Los Ángeles del National Health Law Program, dijo que el requisito de que los planes informen públicamente sobre la atención proporcionada por sus proveedores médicos subcontratados debería aumentar la responsabilidad, ayudando a los inscritos a navegar mejor por Medi-Cal. “Esto es un avance en el que los defensores han estado prestando atención durante más de una década”, dice Coursolle. “Hay tanto ir y venir de la gente entre el plan de salud y el grupo de proveedores. Eso diluye tanto la responsabilidad”.
Otro gran cambio para Medi-Cal es la eliminación de la llamada prueba de límite de activos para un cierto grupo de inscritos, incluidas personas de edad avanzada, ciegas, con discapacidades, en atención a largo plazo o en Medicare.
Además de cumplir con los requisitos de ingresos, las personas han tenido que mantener el valor total de sus activos personales por debajo de ciertos umbrales para calificar para Medi-Cal. Los activos contados incluyen ahorros, ciertas inversiones, segundas viviendas e incluso segundos automóviles.
Hasta el año pasado, esos límites eran tan bajos, $2,000 para un individuo, que las personas prácticamente no tenían la capacidad de acumular ahorros si querían estar en Medi-Cal. A mediados de 2022, sin embargo, el límite se elevó a $130,000, lo que significó que para la mayoría de las personas sujetas a la prueba, los activos ya no eran una barrera para la elegibilidad.
En 2024, la prueba de activos se eliminará por completo.
Pero dado el cambio del año pasado, la eliminación total probablemente genere solo unos pocos miles de nuevos inscritos en Medi-Cal. Aún así, debería prevenir que las personas tengan la molestia burocrática de tener que demostrar que están por debajo de cierto umbral de activos.
Si quieres tener más información sobre la prueba de límite de activos, el DHCS tiene respuestas sobre el tema en su sitio web (dhcs.ca.gov).
Si te preguntas si estás entre los 1.2 millones de miembros de Medi-Cal que necesitan cambiar de plan de salud, y aún no has recibido una comunicación al respecto, el departamento tiene una herramienta en línea para informarte sobre los planes disponibles en tu condado a partir del 1 de enero.
Casi la mitad de las personas que necesitan cambiar de plan son miembros de Health Net en el condado de Los Ángeles que serán transferidos a Molina Healthcare como parte de un acuerdo de compromiso que el estado alcanzó el año pasado, para evitar enredarse en demandas de planes de salud enojados que perdieron en una competencia de licitación.
Si necesitas cambiar de plan y tienes suerte, tus médicos pueden estar en el nuevo plan. Asegúrate de verificar. Si no están, es posible que puedas mantenerlos por un año o el tiempo suficiente para completar un tratamiento que ya está en marcha.
El DHCS tiene una hoja informativa que describe tus derechos a tener esa continuidad. También puedes contactar a tu plan de salud actual para obtener información adicional o preguntar en la oficina de Medi-Cal de tu condado.
La Health Consumer Alliance (1-888 804 3536, o healthconsumer.org) es otra fuente de información y asistencia, al igual que el defensor del cuidado gestionado de Medi-Cal (1-888-452-8609, o MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov).
A pesar de las mejores intenciones del estado, la grave escasez de profesionales médicos podría ser un gran obstáculo.
“Mientras estas expansiones de la cobertura y estas innovaciones están ocurriendo, se está construyendo sobre una fuerza laboral de salud que ya está tensionada”, dijo Berenice Nuñez Constant, vicepresidenta senior de relaciones gubernamentales en AltaMed Health Services, uno de los grupos de clínicas comunitarias más grandes del estado.
Con escasez de personal o no, los planes de salud deben cumplir con sus obligaciones contractuales. Anthony Wright, director ejecutivo del grupo de defensa Health Access California, dijo: “A cierto nivel, se trata de hacer que los planes sean responsables de lo que prometen y de obtener decenas de miles de millones de dólares por ello”.
Este artículo fue producido por KFF Health News, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.