El doctor Ira Weintraub, cirujano ortopedista recientemente retirado que ahora trabaja en una consultoría de facturación médica, revisó una factura de reemplazo de cadera de más de $400,000 hace unos meses.
“El paciente estuvo en el hospital 17 días, lo que es sólo 17 veces lo normal. La factura se pagó”, dijo Weintraub, director médico de WellRithms, con sede en Portland, Oregon, que ayuda a los empleadores y a las aseguradoras de compensación laboral a entender las grandes y complejas facturas médicas y procurar que paguen la cantidad justa.
Pagos como ese explican en gran medida por qué los hospitales están ansiosos por restaurar las cirugías de reemplazo articular a los niveles anteriores a COVID lo más rápido posible, un afán atenuado sólo por preocupaciones de seguridad en medio de un resurgimiento del coronavirus en algunas regiones del país.
Las pérdidas de ingresos en los hospitales y centros de cirugía ambulatoria pueden haber superado los $5,000 millones sólo por las cancelaciones de los reemplazos de rodilla y cadera durante el paréntesis de unos dos meses en procedimientos electivos en marzo, abril y mayo.
El costo de la cirugía de reemplazo articular varía mucho, aunque, en promedio, es de decenas, no cientos, de miles de dólares. Aún así, dado el alto y rápido crecimiento del volumen, es fácil ver por qué este tipo de operaciones se han convertido en una parte vital de los ingresos en la mayoría de los hospitales de los Estados Unidos.
La tasa de reemplazos de rodilla y cadera se duplicó con creces entre 2000 y 2015, según los datos de altas de pacientes hospitalizados de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. Y es probable que ese crecimiento continúe: Se espera que los reemplazos de rodilla se tripliquen entre 2020 y 2040, y los reemplazos de cadera no se quedarán muy atrás, según las proyecciones publicadas el año pasado en el Journal of Rheumatology.
Luego de cancelar su cirugía de reemplazo de cadera en marzo por temor a COVID-19, Matthew Davis superó sus temores y programó la intervención para junio porque el procedimiento se realizó en un centro ambulatorio, por lo que no tuvo que pasar la noche como en un hospital. (Matthew Davis)
Los procedimientos articulares no suelen ser emergencias, y fueron de los primeros en ser eliminados o retrasados cuando los hospitales suspendieron las cirugías electivas en marzo, y de nuevo en julio en áreas plagadas de nuevos brotes de COVID. La pérdida de los ingresos ha golpeado duramente a los hospitales, y recuperarlos será crucial para su convalecencia financiera.
“Sin que los volúmenes ortopédicos vuelvan a estar cerca de sus niveles prepandémicos, será difícil para los sistemas de salud volver a encontrar el punto de equilibrio desde la perspectiva de los resultados financieros “, señaló Stephen Thome, director de consultoría de atención de salud en Grant Thornton, una firma de asesoría, auditoría e impuestos.
Es imposible saber exactamente cuánto valen que son los reemplazos de rodilla y cadera para los hospitales, porque no existen datos definitivos sobre el volumen total o el precio.
Pero usando estimaciones publicadas de volumen, extrapolando los pagos comerciales promedio de las tarifas publicadas de Medicare en un estudio, y haciendo una conjetura educada del co-seguro del paciente, Thome ayudó a KHN a llegar a un valor de mercado anual para los hospitales y centros quirúrgicos estadounidenses de entre $15.5 mil millones y $21.5 mil millones sólo para los reemplazos de rodilla.
Eso sugiere una pérdida de ingresos de entre $1,300 y $1,800 millones al mes durante el período en que las cirugías se cancelaron. Estas cifras incluyen centros de cirugía ambulatoria que no son propiedad de los hospitales, que también suspendieron la mayoría de las operaciones a finales de marzo, todo abril y hasta mayo.
Si se añaden los reemplazos de cadera, que representan aproximadamente la mitad del volumen de las rodillas y se pagan a tasas similares, el valor total anual se eleva a un rango de $23,000 a 32,000 millones, con pérdidas de ingresos mensuales de $1,900 a 2,700 millones.
La American Hospital Association proyecta que el total de ingresos perdidos en los hospitales de los Estados Unidos alcanzará los $323,000 millones a finales de año, sin contar las pérdidas adicionales por cirugías canceladas durante el actual pico del coronavirus. Esa cantidad se compensa parcialmente con los $69,000 millones de ayuda federal que los hospitales han recibido hasta ahora, según la asociación. La Asociación de Hospitales de California calcula que la pérdida neta de ingresos de los hospitales de ese estado es de unos $10.5 mil millones, según el portavoz Jan Emerson-Shea.
Los hospitales reanudaron las cirugías de reemplazo de articulaciones entre principios y mediados de mayo. El momento exacto y la rapidez (de la recuperacion – o restauracion?) varió según la región y el hospital. Algunos hospitales restauraron el volumen rápidamente; otros tomaron una ruta más cautelosa y continúan perdiendo ingresos. Otros han tenido que cerrar de nuevo.
En el Hospital Ortopédico Langone de la NYU en la ciudad de Nueva York, “la gente está empezando a entrar y se ven los quirófanos llenos de nuevo”, señaló la doctora Claudette Lajam, jefa de seguridad ortopédica.
En el Centro Médico St. Jude de Fullerton, California, donde el coronavirus está causando estragos, los reemplazos de articulaciones de pacientes hospitalizados se reanudaron en la segunda o tercera semana de mayo, con cautela al principio, pero el volumen está “muy cerca de los niveles prepandémicos en este momento”, afirmó el doctor Kevin Khajavi, presidente del departamento de cirugía ortopédica del hospital. Sin embargo, “estamos constantemente monitoreando la situación para determinar si tenemos que reducirlo una vez más”, añadió.
En grandes franjas de Texas, las cirugías electivas se suspendieron de nuevo en julio debido al resurgimiento de COVID-19. Lo mismo ocurre en muchos hospitales de Florida, Alabama, Carolina del Sur y Nevada.
La Clínica Mayo de Phoenix suspendió a principios de julio las cirugías de reemplazo articular que no eran de emergencia. Reanudó los procedimientos de reemplazo para pacientes externos la semana del 27 de julio, pero aún no ha reanudado los procedimientos de pacientes internos que no son de emergencia, explicó el doctor Mark Spangehl, cirujano ortopédico del hospital. En términos de urgencia médica, los reemplazos de articulaciones “están en el fondo de las prioridades”, señaló Spangehl.
Sin embargo, en términos de flujo de caja, la cirugía de reemplazo articular es claramente prioritaria. Se ha convertido en la gallina de los huevos de oro ya que el número de pacientes se ha disparado en las últimas décadas.
El volumen está siendo impulsado por el envejecimiento de la población, una epidemia de obesidad y un aumento significativo del número de adultos en sus 40 y 60 que reemplazan las articulaciones desgastadas por años de deporte y ejercicio.
También está siendo impulsado por el dinero. Las operaciones que antes sólo se hacían en hospitales, ahora se realizan cada vez más en centros de cirugía ambulatoria, especialmente en pacientes más jóvenes y sanos que no requieren hospitalización.
Los centros quirúrgicos suelen ser propiedad de los médicos, pero grupos de capital privado como Bain Capital y KKR & Co. también se han interesado en ellos, atraídos por su alto potencial de crecimiento, sus robustos retornos financieros y su capacidad para ofrecer precios competitivos.
“En general, el ahorro debería ser muy bueno, pero veo muchos centros quirúrgicos atípicos en los que cobran cantidades exorbitantes de dinero; $100,000 no sería demasiado”, dijo Weintraub de WellRithm, que fue copropietario de un centro quirúrgico de este tipo en Portland.
El temor a contraer el coronavirus en un hospital hace que crezca la tendencia de los pacientes externos. Matthew Davis, de 58 años, residente de Washington, D.C., tenía programado un reemplazo de cadera el 30 de marzo, pero se acobardó debido a COVID-19, y lo canceló justo antes de que se suspendieran todas las cirugías electivas. Cuando llegó el momento de reprogramar la cirugía en junio, superó sus reservas en gran parte porque el cirujano planeaba realizar el procedimiento en un centro quirúrgico independiente.
“Eso fue clave para mí, evitar una estadía en el hospital para minimizar mi exposición”, explicó Davis. “Estos reemplazos de articulaciones son casi a escala industrial. Están ejecutando reemplazos de articulaciones de 9 a 5. Entré a las 6:30 a.m. y salí por la puerta a las 11:30”.
Conscientes de los beneficios financieros, los hospitales y las clínicas quirúrgicas han estado publicitando reemplazos de articulaciones durante años, compitiendo por codiciadas clasificaciones y publicando anuncios que muestran a personas de edad avanzada y sanas, todo sonrisas, dedicándose a vigorosas actividades.
Sin embargo, un estudio realizado en 2014 concluyó que un tercio de los reemplazos de rodilla no habrían sido necesarios, principalmente porque los síntomas de los pacientes no eran lo suficientemente graves como para justificar el procedimiento.
“Todo el mercadeo que rodea a la atención de la salud manipula a los consumidores”, apuntó Lisa McGiffert, activista y cofundadora de la Red de Acción para la Seguridad del Paciente. “Se anima a la gente a hacerse un reemplazo de rodilla, cuando en realidad algo menos invasivo podría haber mejorado su condición”.
McGiffert relató una conversación con un cirujano ortopedista del estado de Washington que le habló de un paciente que le pidió un reemplazo de rodilla, aunque no había intentado ningún tratamiento de bajo impacto para solucionar el problema. “Le pregunté al cirujano: ‘Tú no lo hiciste, ¿verdad?’ Y me respondió: ‘Por supuesto que sí’. De lo contrario, habría ido a otro cirujano.’”
Esta historia de KHN fue publicada por primera vez en California Healthline, un servicio de la California Health Care Foundation.