Según todos los informes, la mujer, de unos 65 años, parecía tener demencia severa. Era muy incoherente. Su memoria a corto plazo era terrible. No podía concentrarse en las preguntas que le hacían los médicos.
Pero el doctor Malaz Boustani, profesor de investigación sobre el envejecimiento en la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, sospechaba que algo más podría estar sucediendo. La paciente estaba tomando Benadryl para las alergias estacionales, otro antihistamínico para la picazón, Seroquel (un medicamento antisicótico) para los cambios de estado de ánimo, y también remedios para la incontinencia urinaria y el malestar gastrointestinal.
Con distinta intensidad, cada una de estas drogas bloquea un importante mensajero químico en el cerebro, la acetilcolina. Boustani pensó que el impacto acumulativo podría estar causando las dificultades cognitivas de la mujer.
Estaba en lo correcto. Durante seis meses, Boustani y un farmacéutico le fueron sacando a la paciente esos medicamentos y los sustituyeron por tratamientos alternativos. Milagrosamente, la mujer pareció recuperarse por completo. Su puntaje inicial en un examen de capacidad mental había sido 11 sobre 30, lo que significa demencia severa. Después de retirar la medicación fue de 28, en el rango normal.
Se estima que 1 de cada 4 adultos mayores toma medicamentos anticolinérgicos, una amplia gama de drogas utilizadas para tratar alergias, insomnio, incontinencia urinaria, diarrea, mareos, cinetosis, asma, Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diversos trastornos psiquiátricos.
Los adultos mayores son altamente susceptibles a las reacciones negativas a estos medicamentos. Desde 2012, los anticolinérgicos han aparecido de manera prominente en la lista de medicamentos de la American Geriatrics Society Beers Criteria que son potencialmente inapropiados para las personas mayores.
“En mi clínica, los medicamentos que más me preocupan, cuando tengo que pensar en lo que podría estar contribuyendo a la pérdida de memoria o los cambios cognitivos de los pacientes mayores, son los anticolinérgicos”, dijo la doctora Rosemary Laird, geriatra y directora médica de Maturing Minds Clinic, de AdventHealth, en Winter Park, Florida.
Esto es lo que los adultos mayores deben saber sobre estos medicamentos:
Lo básico
Los medicamentos anticolinérgicos apuntan a la acetilcolina, un importante mensajero químico en el sistema nervioso parasimpático que dilata los vasos sanguíneos y regula las contracciones musculares, las secreciones corporales y la frecuencia cardíaca, entre otras funciones. En el cerebro, la acetilcolina juega un papel clave en la atención, concentración, formación y consolidación de la memoria.
Algunos medicamentos tienen fuertes propiedades anticolinérgicas, otros menos. Entre los medicamentos recetados con fuertes efectos están los antidepresivos como la imipramina (el nombre de marca es Trofanil), los antihistamínicos como la hidroxicina (Vistaril y Atarax), los antisicóticos como la clozapina (Clozaril y FazaClo), los antiespasmódicos como la diciclomina (Bentyl) y los medicamentos para la incontinencia urinaria como la tolterodina (Detrol).
Además de los recetados, muchos medicamentos comunes de venta libre tienen propiedades anticolinérgicas, incluidos antihistamínicos como Benadryl y Chlor-Trimeton y drogas que ayudan con el sueño como Tylenol PM, Aleve PM y Nytol.
Los efectos secundarios comunes incluyen mareos, confusión, somnolencia, desorientación, agitación, visión borrosa, boca seca, estreñimiento, dificultad para orinar y delirio, un cambio repentino y agudo en la conciencia.
Desafortunadamente, “en los adultos mayores, los médicos a menudo atribuyen los síntomas anticolinérgicos al envejecimiento o a enfermedades relacionadas con la edad, en vez de a los efectos de las drogas”, según una revisión de investigaciones realizada por médicos de la Universidad Médica de Carolina del Sur y de Gran Bretaña.
Las personas mayores son más susceptibles a los efectos adversos de estos medicamentos por varias razones: sus cerebros procesan la acetilcolina de manera menos eficiente. Es más probable que los medicamentos crucen la barrera hematoencefálica. Y sus cuerpos tardan más en descomponer estas drogas.
Efectos a largo plazo
A fines de los años 70, investigadores descubrieron que los cerebros de personas con enfermedad de Alzheimer presentaban déficits de una enzima que sintetiza acetilcolina. “Eso puso en alerta a los geriatras y neurólogos, y se corrió la voz: no trates a los adultos mayores, especialmente a aquellos con disfunción cognitiva, con medicamentos con efectos bloqueantes de la acetilcolina”, explicó el doctor Steven DeKosky, subdirector del McKnight Brain Institute en la Universidad de Florida.
Aun así, expertos pensaron que los efectos de los anticolinérgicos eran de corto plazo y que, si los pacientes mayores dejaban de tomarlos, “todo vuelve a la normalidad”, dijo Boustani.
Las preocupaciones aumentaron ya entrada la década del 2000, cuando investigadores detectaron señales de que los fármacos anticolinérgicos podrían tener un efecto a largo plazo, posiblemente conduciendo a la muerte de las neuronas cerebrales y a la acumulación de placas y nodos asociados con la neurodegeneración.
Desde entonces, varios estudios han observado una asociación entre los anticolinérgicos y un mayor riesgo de demencia. A fines de junio, este riesgo se destacó en un nuevo informe en JAMA Internal Medicine que examinó a más de 284,000 adultos de 55 años o más en Gran Bretaña, entre 2004 y 2016.
El estudio encontró que a más de la mitad de estos sujetos se les había recetado al menos uno de los 56 fármacos anticolinérgicos. (Múltiples recetas de estos medicamentos también fueron comunes). Las personas que tomaron una dosis diaria de un anticolinérgico fuerte durante tres años tuvieron un riesgo de demencia 49% mayor. Los efectos fueron más pronunciados para las personas que tomaron antidepresivos anticolinérgicos, antisicóticos, antiepilépticos y medicamentos para el control de la vejiga.
Estos hallazgos no constituyen prueba de que los fármacos anticolinérgicos causen demencia; muestran solo una asociación. Pero Boustani dijo que, según este estudio y una investigación anterior, ahora pareciera que los adultos mayores que toman medicamentos anticolinérgicos fuertes durante uno a tres años son vulnerables a efectos secundarios a largo plazo.
Prevención de daños
Ahora, la atención se está centrando en la mejor manera de dejar de administrar anticolinérgicos a los adultos mayores, y si hacerlo podría mejorar la cognición o prevenir la demencia.
Investigadores de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana esperan responder a estas preguntas en dos nuevos estudios, que comenzarán este otoño, con el apoyo de $6.8 millones en fondos del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento.
Uno inscribirá a 344 adultos mayores que toman anticolinérgicos y cuya cognición está levemente deteriorada. Un farmacéutico trabajará con estos pacientes y sus médicos para retirarles los medicamentos, y la cognición de los pacientes se evaluará cada seis meses durante dos años.
El objetivo es ver si los cerebros de los pacientes “mejoran”, dijo Noll Campbell, científico investigador del Instituto Regenstrief de la Universidad de Indiana y profesor asistente de la Escuela de Farmacia de la Universidad de Purdue. Si es así, eso constituiría evidencia de que los fármacos anticolinérgicos causan deterioro cognitivo.
El segundo ensayo, que involucra a 700 adultos mayores, examinará si una aplicación que educa a las personas mayores sobre los posibles daños asociados con los medicamentos anticolinérgicos, y asigna un puntaje de riesgo personalizado para demencia, induce a las personas a iniciar conversaciones con los médicos sobre dejar de tomar estos medicamentos.
Sacar a los pacientes de las drogas anticolinérgicas requiere una “disminución lenta de los medicamentos” durante tres a seis meses, como mínimo, según Nagham Ailabouni, farmacéutico geriatra de la Escuela de Farmacia de la Universidad de Washington. En la mayoría de los casos, hay buenas alternativas de tratamiento disponibles.
Consejos para adultos mayores
Los adultos mayores preocupados por tomar medicamentos anticolinérgicos “necesitan acercarse a su médico de cabecera y hablar sobre los riesgos versus los beneficios de tomar estos medicamentos”, dijo Shellina Scheiner, profesora asistente y farmacéutica geriatra clínica de la Universidad de Minnesota.
No intentes abandonar la medicación tú mismo. “Las personas pueden volverse dependientes de estos medicamentos y experimentar efectos secundarios de abstinencia como agitación, mareos, confusión y nerviosismo”, dijo Ailabouni. “Esto se puede manejar, pero se debe trabajar con un proveedor médico”.
Además, “no asumas que si un medicamento está disponible sin receta médica es automáticamente seguro para tu cerebro”, dijo Boustani. En general, aconseja a los adultos mayores que pregunten a los médicos sobre cómo todos los medicamentos que están tomando podrían afectar el cerebro.
Finalmente, los médicos “no deben dar medicamentos anticolinérgicos a personas con cualquier tipo de demencia”, dijo DeKosky. “Esto no solo interferirá con su memoria, sino que es probable que los confunda e interfiera con su funcionamiento”.