El suministro limitado de ventiladores es una de las principales preocupaciones que enfrentan los hospitales mientras reciben más casos de COVID-19. En Italia, donde se han visto abrumados por pacientes con insuficiencia respiratoria, los médicos han tenido que tomar decisiones difíciles de vida o muerte sobre quién usa un respirador y quién no.
En los Estados Unidos, los planes de emergencia desarrollados por los estados para la escasez de ventiladores incluyen el uso de máquinas de presión positiva en las vías respiratorias, como las que se usan para tratar la apnea del sueño, para ayudar a las personas hospitalizadas con problemas respiratorios menos graves.
Si bien esa medida podría estirar el suministro de ventiladores y salvar vidas, tiene un gran inconveniente. Funcionarios y científicos han sabido durante años que cuando se usan con una máscara facial, estos dispositivos alternativos pueden aumentar la propagación de enfermedades infecciosas al propagar el virus por el aire, ya sea que se use en el hospital o en el hogar.
De hecho, esto puede haber contribuido a la propagación de COVID-19 en el hogar de adultos mayores del estado de Washington que se convirtió en la zona cero en los Estados Unidos al principio del brote.
Los socorristas que respondieron primero al llamado del Life Care Center de Kirkland a partir del 24 de febrero, inicialmente usaron máquinas de presión positiva continua en las vías respiratorias, a menudo conocidas como CPAP, para tratar a los residentes, antes que se supiera que los pacientes estaban infectados con el virus COVID-19.
“Para nosotros es una práctica estándar para tratar personas con enfermedades respiratorias”, dijo Jim Whitney, administrador de servicios médicos del Departamento de Bomberos de Redmond, cuyos equipos respondieron a las llamadas al 911 del hogar de adultos mayores. “No teníamos idea que potencialmente teníamos pacientes con COVID”.
Solo más tarde, los funcionarios de salud pública del condado de King aconsejaron a los bomberos de Redmond y a otros servicios de emergencia en la región que no usaran esas máquinas para pacientes sospechosos de tener COVID-19. Whitney dijo que los socorristas estaban usando las máquinas con filtros especializados, que pueden reducir la cantidad de virus que se libera. Pero las autoridades de salud pública del condado recomiendan que los socorristas eviten usar CPAP por completo. Redmond ha descontinuado el uso de CPAP para pacientes con COVID-19.
El paso en falso representa un ejemplo clásico de cómo el sistema de atención médica se está poniendo al día en su esfuerzo por hacer frente a una pandemia que se intensifica rápidamente, y cómo la información crítica sobre la lucha contra el nuevo coronavirus puede tardar en llegar a los que están trabajando en la primera línea de batalla.
El 23 de febrero, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos emitió una guía para desalentar el uso de CPAP en pacientes con COVID-19, un consejo ampliamente documentado por la experiencia con la epidemia de SARS en 2003. Estudios de aquel año sugieren que estos dispositivos pueden lanzar virus al aire, lo que podría aumentar la diseminación de una enfermedad contagiosa.
Durante el brote de SARS en Toronto, Canadá, la mitad de todos los casos, incluidas tres muertes, ocurrieron entre trabajadores de salud. Algunos de los mayores riesgos surgieron cuando los médicos y las enfermeras estuvieron expuestos al virus en el aire, por el uso de máquinas de presión positiva en las vías respiratorias u otros dispositivos de terapia respiratoria.
La experiencia del Life Care Center de Kirkland ahora hace que los médicos reconsideren sus estrategias ante la escasez de ventiladores, y sus consejos a los socorristas sobre el uso de máquinas CPAP en los lugares adonde acuden.
“En general, les estamos diciendo que simplemente no los usen”, dijo la doctora Comilla Sasson, profesora clínica asociada de medicina de emergencia en la Escuela de Medicina de la Universidad de Colorado. “Porque estamos preocupados por la propagación en la comunidad y tenemos que suponer que cualquier persona con dificultad respiratoria es un paciente de COVID”.
Y los médicos incluso sugieren que quienes usan los dispositivos en el hogar deben tomar precauciones para evitar infectar a otros.
Cómo propagan el coronavirus los CPAP
Los ventiladores son máquinas que empujan el aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones a través de tubos insertados en las vías respiratorias de los pacientes cuando tienen problemas para respirar solos. Las máquinas permiten a los proveedores de salud ajustar el volumen de aire suministrado, la frecuencia respiratoria, la cantidad de oxígeno y la presión, según sea necesario.
Tanto las versiones hospitalarias como domésticas de estos aparatos son dispositivos mucho más simples que utilizan alta presión para empujar el aire hacia las vías respiratorias, generalmente a través de una máscara facial.
Los CPAP proporcionan un flujo continuo de aire a una presión constante. Las versiones más avanzadas de dos niveles, llamadas BiPAP, que se pueden usar en el hogar o en centros de salud, empujan el aire hacia adentro, pero luego bajan la presión para permitir que el aire se exhale.
“En realidad, se puede hacer que ciertas máquinas BiPAP funcionen como ventiladores”, dijo el doctor James Finigan, neumonólogo y especialista en cuidados críticos del National Jewish Health en Denver, Colorado.
Finigan dijo que la clave es cómo se conecta el dispositivo al paciente. Los ventiladores requieren un tubo de respiración y funcionan como sistemas cerrados con un filtro que atrapa cualquier patógeno. Las mascarillas generalmente utilizadas en CPAP o BiPAP permiten que el aire escape, bombeando el virus a los alrededores y potencialmente infectando a otros pacientes, cuidadores o cualquier persona que esté cerca.
Generalmente, las máquinas de presión positiva en las vías respiratorias son el primer paso en el algoritmo estándar para hospitales o personal de emergencias cuando tratan a personas con ciertos problemas respiratorios. Finigan dijo que, en pacientes con insuficiencia respiratoria estándar, los médicos podrían ver primero si los pacientes pueden sobrevivir con oxígeno nasal de alto flujo o con máquinas BiPAP para evitar la intubación y la sedación.
“Si la esperanza es que tal vez ésta podría ser una medida temporal que los mantenga por horas a un par de días, tratarás de usar la máscara”, dijo Finigan. “Hay algunas situaciones en las que alguien está respirando bien pero solo tiene problemas para obtener suficiente oxígeno. Teóricamente, un CPAP podría ser suficiente para obtenerlo. Pero, nuevamente, hacerlo con una máscara es más probable que genere un aerosol y cree un problema infeccioso”.
El doctor Jeff Sippel, especialista en cuidados críticos en UCHealth, con sede en Aurora, Colorado, dijo que los BiPAP podrían usarse para COVID-19 en un sistema cerrado sin una máscara si a los pacientes se les coloca primero un tubo de respiración.
“El hardware realmente encaja”, dijo.
Los otros dispositivos de ensamble rápido podrían usarse para pacientes con COVID-19 menos graves, así como para otros pacientes que podrían no ser los primeros en la lista para un ventilador. Los casos más graves aún requerirían una respiración mecánica completa como la que proporciona un ventilador, y es poco probable que BiPAP pueda compensar por completo la falta de suministro de ventiladores en una pandemia en su pico.
Algunos médicos han sugerido que los gobernadores hagan un llamado a las personas que tengan máquinas BiPAP de repuesto en sus hogares para que las donen a hospitales. Pero Sippel dijo que primero los hospitales deben tomar otras medidas.
Los médicos están investigando si pueden conectar los tubos de respiración de varios pacientes a un solo ventilador. En UCHealth, por ejemplo, los hospitales tienen cerca de 700 ventiladores, dijo Sippel, y podrían usar aproximadamente un quinto de ellos para ventilar a dos personas al mismo tiempo.
La semana del 27, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) proporcionó orientación que permite a los hospitales modificar dispositivos respiratorios, incluidos ventiladores, CPAP y BiPAP, durante la emergencia de salud pública, siempre que tomen medidas para evitar la “aerolización” del virus.
¿Qué pasa con los CPAP para uso doméstico?
El doctor Christopher Winter, especialista en medicina del sueño en Charlottesville, Virginia, dijo que las personas que dependen de las máquinas CPAP para la apnea del sueño pueden continuar usándolas mientras no tengan síntomas de COVID-19. Pero deben hablar con sus médicos si desarrollan síntomas de las vías respiratorias superiores, para ayudar a determinar si deben continuar.
Winter está trabajando con un equipo en una guía para médicos, para ayudarlos a decidir cuándo los pacientes infectados con COVID-19 deben seguir usando sus máquinas CPAP.
Agregó que cualquier persona que use una máquina de CPAP en casa puede querer dormir en una habitación separada de sus seres queridos para evitar infectarlos. Eso es así incluso si la persona con apnea no tiene ningún síntoma de COVID-19. Y si los médicos aconsejan a los pacientes que dejen de usar sus máquinas, dijo Winter, también deben evitar conducir, ya que pueden estar mal dormidos.
En la mayor parte de los Estados Unidos, la necesidad de dispositivos de respiración adicionales en las instalaciones de atención médica aún no es crítica. Pero los hospitales están preparándose para un aumento de pacientes que necesitarán asistencia respiratoria.
“Se está volviendo algo real”, dijo el doctor Matthew Wynia, internista y experto en bioética que ha estado trabajando en los planes COVID-19 de UCHealth. “Estamos a punto de recibir el gran golpe”.