El candidato presidencial republicano Donald Trump habla en el Macomb Community College, en Warren, Michigan, el 4 de marzo del 2016. (Scott Olson/Getty Images)
Los republicanos han estado prometiendo por seis años que derogarían la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Han votado por hacerlo docenas de veces, más allá de saber que cualquier medida sería vetada por el presidente Barack Obama. Pero si es elegido, Donald Trump no tendría que esperar por los legisladores para de una vez aprobar una legislación que frene el funcionamiento de la ley de salud. De hecho, podría hacerlo en gran parte con sólo el toque de un bolígrafo.
Trump “absolutamente, a través de una acción ejecutiva, podría tener una tremenda interferencia al punto de detener completamente a un tren en sus vías”, dijo Sara Rosenbaum, profesora de leyes y políticas de salud en la George Washington University, en Washington, D.C.
Si es elegido, Trump tomaría el cargo en un momento difícil para la ley de salud, con muchos estadounidenses en ambos partidos quejándose sobre el aumento de las primas y los gastos de bolsillo. El Congreso de mayoría republicana se ha negado a hacer cambios a la ley que la ayudarían a funcionar mejor, como ofrecer un arreglo cuando las aseguradoras cancelaron las pólizas que las personas pensaban que podían mantener. Como firmes oponentes de la ley, tienen, por supuesto, pocos incentivos para mejorarla.
Cuando surgieron los problemas, a menudo Obama usó su autoridad ejecutiva para tratar de resolverlos. Y es este mismo mecanismo el que Trump puede usar para quebrantarla. Como presidente, el republicano “simplemente puede revertir” en muchos casos las acciones de Obama, dijo Nicholas Bagley, profesor de leyes en la University of Michigan, quien escribe sobre política de salud. Un presidente “no puede deshacer la arquitectura básica de la ley, pero puede arrojar arena en los engranajes”, dijo.
Puede llevar tiempo anular las decisiones formales, porque deben seguir un proceso lento permitiendo el comentario del público. Pero hay varias medidas que Trump podría tomar en el Día Uno de su presidencia para paralizar la eficacia de la ley.
Tal vez la acción más fácil de Trump —y la que produciría el impacto más grande— sería abandonar una demanda presentada por la actual administración contra la decisión de una corte que se alineó con un reclamo de los miembros republicanos de la Cámara de Representantes introducido en el 2014.
El reclamo original de los republicanos, House vs. Burwell, denunció a la administración Obama, diciendo que estaba gastando fondos, inconstitucionalmente, que el Congreso no había aprobado formalmente. El dinero era para reembolsar a las aseguradoras de salud que estaban ofreciendo cobertura a trabajadores de bajos ingresos, aquéllos que ganan entre 100 y 250 por ciento de la línea federal de pobreza.
Más de la mitad de las personas que compran seguro en los mercados de salud reciben esa ayuda adicional, que reduce el gasto de bolsillo en deducibles y coseguros. Mientras que esa ayuda para consumidores es requerida por la ley, los fondos no están incluídos específicamente. (Los créditos impositivos para personas con ingresos hasta cuatro veces el nivel de pobreza para ayudar a solventar el costo de las primas son un programa separado y financiado permanentemente en el ACA).
El pasado abril, Rosemary Collyer, jueza de distrito federal, falló a favor de los republicanos de la Cámara. “Tal asignación no puede inferirse”, escribió sobre los pagos, y por lo tanto “los reembolsos [de la aseguradora] sin asignación viola la Constitución”. Sin embargo, Collyer se negó a cumplir su decisión, en espera de una apelación de una corte superior. Esa apelación fue presentada en julio y todavía está a meses de una resolución.
Si Trump quisiera dañar seriamente al ACA, simplemente podría ordenar retirar la apelación, dejando que se mantenga la sentencia de primera instancia, y dejar de reembolsar a las aseguradoras que están dando grandes descuentos a la mitad de sus clientes.
Y eso causaría estragos, dijo Michael Cannon del libertario Cato Institute, un histórico opositor a la ley de salud. Las aseguradoras todavía tendrían que ofrecer los descuentos, como lo requiere la ley, dijo, “pero ya no tendrían los subsidios del gobierno federal para cubrir el costo. Por lo que van a estar vendiendo seguros a estas personas muy por debajo del costo de esa cobertura”.
Incluso aquéllos que apoyan la ley dicen que esto efectivamente cerraría los mercados de seguros, porque las aseguradoras simplemente los abandonarían. Una nueva administración Trump “realmente podría hacer colapsar el mercado de seguros federal y los mercados de seguros estatales si terminan con los (pagos) de los costos compartidos” a las aseguradoras, dijo Rosenbaum, quien ha respaldado fuertemente la ley de salud.
Ya hay alguna preocupación sobre la continua viabilidad de los mercados de seguros después que algunas de las aseguradoras más grandes, incluyendo Aetna y United HealthCare, anunciaran que los dejarían para el 2017.
Otra forma con la que Trump podría socavar la ley de salud sería simplemente no hacer cumplir sus disposiciones, particularmente la del “mandato individual” que requiere que la mayoría de las personas tengan seguro. Se supone que este requerimiento asegura que las persona sanas, así como las enfermas, se inscriban, distribuyendo así los costos de las personas con facturas altas a través de una población más grande. Pero “la no aplicación del poder ejecutivo podría hacer una real diferencia en la vitalidad de los mercados de seguros en el futuro”, dijo Bagley. Si las personas sanas no se inscriben, las personas enfermas necesitarían pagar más dinero por sus seguros.
Aparte de infligir daño a los mercados, una administración de Trump también podría afectar las operaciones de la ley al negarse a aprobar los cambios de los estados a sus programas de Medicaid. Los estados dependen de los reguladores federales para firmar sobre cambios grandes o pequeños, incluyendo cuáles ciudadanos son elegibles, para mantener sus programas de Medicaid operando. “Hay tantas cosas que una administración que no quiere que funcione un programa puede hacer”, dijo Rosenbaum.
Sin embargo, la pregunta más grande no es qué podría hacer Trump para paralizar la ley, sino lo que haría. Él ha abordado la cuestión sólo en raras ocasiones —caracterizando a la ley de salud simplemente como “un desastre”— y sus planes para ella no son claros.
“Una cosa es hablar de arrancarle el seguro a 20 millones de personas” que han sido recientemente aseguradas, dijo Bagley. “Otra cosa es hacerlo en realidad”. Los analistas de políticas de salud en ambas veredas también se preguntan todavía si la salud está en la lista de prioridades de Trump.
“Una gran incógnita es qué tan agresivo permanecería Trump en ir más allá de la retórica al oponerse al Obamacare”, dijo Thomas Miller, becario residente en el conservador American Enterprise Institute. “Su reporte de calificaciones como candidato presidencial dice ‘Donald necesita mejorar su atención, esfuerzo y hábitos de estudio. Se distrae fácilmente y parece preferir buscar pelearse con otros’”.
Tal vez más importante, dice Cannon, no es si Trump podría por sí solo deshacer la ley de salud, pero si podría debilitarla lo suficiente como para obligar al Congreso a tomar medidas. Si Trump hiciera justo lo suficiente para hacer que los mercados de seguro fracasen, dijo, “eso pondría presión sobre el Congreso … para revisar la ley.”
Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation.