Los médicos en Valley-Wide Health Systems nunca saben quién se presentará en su clínica en San Luis, un pueblo de unas 600 personas en el sur de Colorado.
“Si alguien está en trabajo de parto, vendrá. Si alguien tiene una herida profunda, también”, dijo Emelin Martinez, enfermera y directora médica del sistema que ofrece atención médica en 13 condados rurales del estado.
Pero ha tenido dificultades para encontrar un proveedor médico de tiempo completo para la clínica, la única en el condado de Costilla. Nacida y criada en la zona, Martinez cubrió parte de esta brecha conduciendo una vez a la semana unos 45 minutos desde Alamosa, la ciudad más cercana, durante meses. Un asistente médico de otra ciudad también colaboró.
Como una de las más de 1,000 áreas designadas federalmente con escasez de atención primaria, el condado de Costilla tiene muchos incentivos para ofrecer a los proveedores médicos dispuestos a practicar allí, incluidos pagos de préstamos estudiantiles federales, bonificaciones por pagos de Medicare y la aceleración de visas para médicos extranjeros. Aun así, Martínez dijo que su última vacante permaneció sin cubrir durante más de un año. Ni un solo médico aplicó.
Legisladores han intentado durante mucho tiempo atraer a más proveedores de atención primaria a las áreas del país que tienen menos de un médico por cada 3,500 habitantes. Ejemplos recientes incluyen el aumento de fondos por parte de la administración Biden en 2022 para abordar la escasez, y el impulso del senador Bernie Sanders (independiente de Vermont) de una legislación amplia sobre atención primaria en 2023.
Pero expertos en el tema sienten una frustración persistente: es difícil saber si alguna política está funcionando porque los datos que recopila el gobierno federal sobre las áreas de escasez de atención primaria no han sido fidedignos durante mucho tiempo.
Una de las mayores deficiencias es que el sistema contabiliza solo a los médicos, no a otros profesionales de salud que ahora proporcionan gran parte de la atención primaria.
Además, un estudio de Health Affairs revela que las designaciones federales, que ayudan a asignar aproximadamente $1,000 millones en fondos anuales a través de al menos 20 programas federales destinados a aumentar la capacidad de atención primaria, no han ayudado mucho.
De hecho, el condado de Costilla se encuentra entre las más de 180 áreas designadas federalmente que han permanecido en la lista de escasez de atención primaria durante al menos 40 años, según un análisis de KFF Health News.
Y esto es así incluso cuando el número total de médicos estadounidenses con licencia se duplicó con creces entre 1990 y 2022, llegando a más de 1 millón, según la Federation of States Medical Boards, superando el crecimiento general de la población.
Nadie discute que gran parte del país carece de médicos de atención primaria, con pacientes que deben esperar semanas para obtener citas o conducir largas distancias para recibir atención preventiva básica. Muchos médicos deciden no seguir carreras en atención primaria, y mucho menos practicar en comunidades aisladas, porque implica cargas de trabajo pesadas, y ganar menos dinero y respeto que los especialistas.
Pero, ¿cómo resuelve el país el problema sin saber exactamente dónde está? ¿Y qué herramientas deben usarse? ¿Solo un médico puede ofrecer este tipo de atención?
Whitney Zahnd, presidenta de la junta de la Iowa Rural Health Association, dijo que el hecho de que algunas áreas rurales hayan tenido las designaciones federales de escasez durante décadas no prueba que sean ineficaces. “¿Si el programa no hubiera estado allí, habría sido aún peor?”, se preguntó.
La financiación federal respalda a 18,000 médicos de atención primaria, enfermeras y asistentes médicos para atender a más de 18 millones de pacientes en las comunidades urbanas y rurales más necesitadas del país, explicó David Bowman, vocero de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), que administra las designaciones de escasez. Dijo que más del 80% de los médicos que reciben becas o pagos de préstamos continúan practicando en áreas de escasez más allá de su obligación de varios años.
Pero eso no significa que se queden para siempre.
Justin Markowski, estudiante de doctorado de la Escuela de Salud Pública de Yale, fue el coautor del estudio de Health Affairs que halló que la designación federal de escasez no hace ninguna diferencia a largo plazo en la densidad de médicos. Markowski es escéptico sobre las políticas que prometen grandes soluciones en atención primaria. Esto incluye la inversión de la administración Biden en más becas y pagos de préstamos a través del National Health service Corps.
“Simplemente estás arrojando más dinero a un conjunto de programas que realmente no parecen funcionar”, dijo. “Veremos en unos años, pero me sorprendería si realmente movilizó a algún médico o a otros proveedores de prácticas avanzadas”.
Una posible explicación para la persistencia de las áreas de escasez es que estos incentivos son demasiado pequeños o demasiado efímeros.
Pero otro problema es cómo se mide la escasez.
El gobierno considera áreas de escasez geográficas, que ahora suman poco más de 1,000, a las de atención primaria, pero también a grupos de población como trabajadores agrícolas migrantes e instalaciones individuales como prisiones que no tienen suficientes proveedores.
Sin embargo, depende de las oficinas estatales identificar las poblaciones y ubicaciones que podrían calificar como áreas de escasez y enviarlas al HRSA, que luego determina la extensión de la escasez. La financiación y el personal para esas oficinas estatales varían, creando una base desigual para elaborar un mapa de la escasez real.
“Algunos estados se volvieron muy hábiles manipulando, combinando zonas del censo de formas extrañas para maximizar las áreas elegibles”, dijo Stephen Petterson, investigador principal del Robert Graham Center, un think tank en Washington, DC, que se enfoca en la atención primaria.
La Oficina de Responsabilidad del Gobierno federal ha destacado este tipo de problemas desde al menos 1995, cuando publicó un informe identificando problemas generalizados de datos con el sistema de áreas de escasez y concluyendo que era “poco seguro que los fondos federales se utilizaran donde más se necesitaban”.
El informe señaló que una de las deficiencias persistentes es que el sistema cuenta solo a los médicos, no a otros proveedores clave de atención primaria.
Desde 1998, funcionarios federales han hecho tres intentos por actualizar las reglas de la década de 1970 que definen lo que se considera un área de escasez. Los autores de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) lo intentaron más recientemente, encargando a un comité de expertos que decidiera sobre una actualización.
Entre otras cosas, el comité concluyó en su informe de 2011 que las enfermeras, los asistentes médicos y las parteras deberían contarse como proveedores de atención primaria. Pero las recomendaciones no avanzaron por solo unos pocos votos.
“Fallamos y el comité en su conjunto falló y HRSA falló al no avanzar en el proceso”, dijo Petterson, quien presentó ante el comité cómo medir de manera amplia las necesidades de atención primaria.
Steve Holloway, quien dirige la Oficina de Atención Primaria del Departamento de Salud de Colorado, fue parte del comité. Sin acción a nivel federal, luego lideró un equipo para crear las propias designaciones de área de escasez de profesionales de salud de Colorado que tienen en cuenta a enfermeras y asistentes médicos, no solo a médicos de atención primaria.
Holloway dijo que ha tomado alrededor de seis años crear una herramienta y un mapa de Colorado para responder a una pregunta básicamente simple: “¿Cuántos médicos reales están viendo pacientes?”.
Ed Salsberg, quien fue el representante principal del gobierno federal en ese comité y dirigió el National Center for Health Workforce Analysis de la HRSA, dijo que el resto del país también necesita datos más precisos.
“Es tan importante para el país dirigir sus recursos a las comunidades más necesitadas”, agregó. “Es hora de intentar una vez más el desarrollo de una metodología mejorada”.
En los últimos años, datos más disponibles de reclamos de seguros han permitido a los investigadores distinguir a los proveedores médicos que practican atención primaria de aquellos que se han especializado o jubilado.
Candice Chen, profesora asociada de política y gestión de salud en el Instituto Fitzhugh Mullan de Equidad en la Fuerza Laboral de Salud de la Universidad George Washington, utilizó datos de reclamos que reflejan una gran parte de la población estadounidense, aproximadamente 66 millones de beneficiarios de Medicaid, para realizar un mapa de la fuerza laboral de atención primaria.
Por su parte, Monica O’Reilly-Jacob, científica de enfermería que recientemente se trasladó de Boston College a la Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia, estudió reclamos de Medicare para concluir que menos del 70% de los médicos típicamente considerados proveedores de atención primaria estaban brindando atención primaria. Dijo que a menudo el resto encuentra puestos más lucrativos, como la subespecialización o el trabajo en hospitales. Por el contrario, es probable que las enfermeras estén subestimadas. Su estudio encontró que cerca de la mitad está brindando atención primaria.
Pero estos datos de acceso público excluyen a gran parte del país, dado que menos del 40% de los estadounidenses tienen seguro a través de Medicaid o Medicare.
“No hay ninguna organización gubernamental que esté haciendo este seguimiento: quién se capacitó y en qué, dónde y dónde están ahora, y qué están practicando”, dijo Alison Huffstetler, directora médica del Centro Robert Graham. “Y si no sabemos quién está ofreciendo qué tipo de atención, y dónde, entonces no hay manera de que podamos administrar equitativamente la relación paciente-médico en cada estado”.
En el condado de Costilla, Martínez finalmente encontró a alguien para brindar atención primaria: un asistente médico experimentado que se mudó de Texas en diciembre.
Su presencia debería sacar al condado de su escasez extrema, según la medida de Colorado. Pero, como no es médico, permanecerá invisible en los datos nacionales y es probable que el condado se mantenga en los papeles como un área de escasez federal.
La reportera de datos Hannah Recht, la editora de datos Holly K. Hacker y el editor/corresponsal rural Tony Leys colaboraron con este informe.