La administración del presidente Donald Trump ha dejado bien claro su compromiso de rescatar la vieja estrategia republicana para gerenciar el Medicaid, el programa que ofrece cobertura de salud a personas de bajos ingresos. Es la siguiente: devolver el control a los estados y limitar el gasto anual del gobierno federal.
La forma de financiamiento se llama “subvención en bloque”. Ahora, el Medicaid, que se expandió bajo la ley de salud de 2010 para asegurar a más personas, cubre a casi 75 millones de adultos y niños. Debido a que es un derecho, todo el que califica tiene la cobertura garantizada, y los estados y el gobierno federal combinan fondos para cubrir los costos.
Los conservadores han sostenido durante mucho tiempo que el programa sería más eficiente si los estados obtuvieran una suma fija del gobierno federal y luego lo administraran como mejor les parezca. Pero otros dicen que eso significaría menos financiamiento para el programa, lo que eventualmente se traduciría en mayores desafíos para obtener atención médica para personas de bajos ingresos.
La “subvención en bloque” del Medicaid es una pieza central de las propuestas de salud apoyadas por el presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan, y el representante Tom Price, quien fue confirmado como secretario del Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS) el 10 de febrero. La asesora de Trump Kellyanne Conway enfatizó que la estrategia es clave para la política de salud de la administración.
Pero, ¿cómo sería este proceso, y por qué es tan controversial? Vamos a desglosar cómo funcionaría esta política, y sus implicaciones para el gasto del gobierno y para el acceso de los consumidores al cuidado de salud.
¿Cómo funcionaría un financiamiento en bloque?
Hasta ahora, Trump no reveló detalles de su plan. Pero la idea básica es que los estados recibirían subvenciones federales fijas que estarían basadas en el gasto estatal y federal del Medicaid en ese estado. La subvención crecería ligeramente cada año para contabilizar la inflación, pero es posible que el costo de la salud aumente más.
Actualmente, los estados comparten el costo del Medicaid con el gobierno federal. Los más pobres pagan menos: por ejemplo, en Mississippi, el gobierno federal paga alrededor de tres cuartas partes del costo del programa, en comparación con el 50% en Massachusetts.
La financiación federal es abierta, pero a cambio, los estados deben cubrir ciertos servicios y a ciertos grupos de personas, por ejemplo, niños, mujeres embarazadas que cumplen con los criterios de ingresos y padres con hijos dependientes. Bajo una subvención en bloque, los estados tendrían más libertad para decidir quién califica, y para qué servicios.
“Va a depender de los detalles de cada propuesta de subvención, si habría ciertos beneficios que los estados tendrían que proveer”, dijo Edwin Park, vicepresidente de políticas de salud en el Center for Budget and Policy Priorities, en Washington, D.C. “Usualmente los estados tienen una flexibilidad sin casi ninguna restricción”.
¿Esto es lo mismo que el “límite per cápita”?
La subvención en bloque es ligeramente diferente de este otro modelo favorito de los conservadores. Los límites per cápita también han sido apoyados por Ryan.
Bajo estos límites, los estados también reciben una cantidad fija de dinero cada año, pero esa suma se calcula sobre la base de cuántas personas están en el programa. Ya que las subvenciones en bloque no se basan en la inscripción individual anual, el estado no necesariamente obtendría más dinero para compensar si, por ejemplo, más personas califican para el Medicaid a causa de una recesión económica. En teoría, un sistema de capitalización per cápita aumentaría la financiación. Pero si ocurre que un nuevo medicamento caro entró en el mercado, o apareció una nueva y costosa enfermedad, los presupuestos del Medicaid no cambiarían para absorber estos nuevos costos, señaló Park.
Parece que tanto demócratas como republicanos están muy acalorados con este tema. ¿Por qué es tan importante?
El sistema de subsidios en bloque es un cambio radical con respecto a cómo el Medicaid ha trabajado anteriormente. Los republicanos dicen que podría ahorrar al gobierno miles de millones de dólares. Pero otros analistas señalan que esos ahorros podrían limitar el acceso a la atención médica si la financiación se reduce. La ley de salud de 2010 instó a los estados a ampliar la elegibilidad para el Medicaid, por eso más personas enfrentarían el peso de esos recortes.
El impacto fiscal: la no partidista Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) estima que las recientes propuestas republicanas de subvención en bloque podrían reducir el gasto del Medicaid en un tercio en la próxima década. Los recortes empezarían siendo pequeños, creciendo a lo largo de los años.
Muchos republicanos dicen que, porque los estados tendrán una mayor flexibilidad, pueden innovar con sus programas del Medicaid.
Pero los opositores señalan que la experimentación por sí sola no compensará los presupuestos más pequeños. Las subvenciones fijas podrían significar que los estados reduzcan los beneficios u obliguen a los beneficiarios a asumir más costos compartidos.
Algunos requisitos federales son necesarios, dijo Tom Miller, experto en el conservador American Enterprise Institute. La subvención en bloque podría ser “grandiosa o un desastre”, dijo, dependiendo de cómo se implemente.
El impacto potencial es significativo. Más de 10 millones de personas que recibieron seguro a través del Obamacare están en el Medicaid y podrían verse afectadas. Esa es también la razón por la cual algunos gobernadores republicanos -en particular en estados que abrazaron la expansión del Medicaid promovida por la ley de salud- se han unido a sus compañeros demócratas para expresar sus dudas.
Si no tengo mi seguro a través del Medicaid, ¿por qué debería preocuparme?
Medicaid es un programa gubernamental importante. En 2015, representó el 17% de los gastos de salud de la nación, dinero que proviene de dólares de los contribuyentes.
Además, las 75 millones de personas cubiertas representan casi una cuarta parte de la población de los Estados Unidos. Y casi dos tercios de las personas en hogares de ancianos pagan por su cuidado usando el Medicaid, de hecho, la mayor parte del gasto del programa va a los adultos mayores y los discapacitados. Si los legisladores están tratando de ahorrar $1,000 millones en una década, es difícil ver cómo esto podría ocurrir sin afectar los beneficios de los seniors, señaló Matt Salo, director ejecutivo de la Asociación Nacional de Directores del Medicaid.
Incluso si usted no está cubierto por el Medicaid, probablemente conoce a alguien que se vería afectado por la subvención en bloque.
Rehacer la financiación del Medicaid también podría afectar los servicios que ofrecen los hospitales y su fortaleza económica. Específicamente, los hospitales y clínicas que atienden a un gran número de beneficiarios del Medicaid podrían tener que repensar sus presupuestos, qué servicios pueden proporcionar y a cuántas personas pueden emplear. Eso es importante desde el punto de vista de la atención de salud, pero también es una gran fuente de trabajo: los hospitales suelen ser grandes empleadores comunitarios.
Por último, el debate también podría establecer el tono con el que el Congreso tratará a otros programas también llamados “de derecho”, como el Medicare y el Seguro Social. El CBO estima que, salvo cualquier cambio significativo, el gasto en el Seguro Social y otros programas de salud representará alrededor del 16% de todos los bienes y servicios anuales del país -el producto interno bruto- para 2046. Un cambio exitoso en el Medicaid podría allanar el camino para cambios similares en otros programas.
¿Cuáles son las probabilidades de que esto suceda realmente?
Ahora que el partido tiene control sobre el Congreso y la Casa Blanca, los republicanos han hecho del cuidado de la salud una prioridad absoluta, incluyendo disposiciones en el nuevo presupuesto para revocar el Obamacare.
Gran parte de una propuesta de subvención en bloque podría lograrse mediante la reconciliación presupuestaria, dijeron Park y Miller. Eso significa que podría votarse sin apoyo demócrata, incluso en el Senado, ya que sólo requeriría 51 votos.
Pero sin más detalles, cualquier evaluación de las consecuencias es, en el mejor de los casos, una especulación informada.
“¿Qué significa una subvención en bloque en términos de reglas? … Nadie ha llegado lo suficientemente lejos como para decir: ‘Esto es lo que realmente significa’ ‘, dijo Salo. “Este es un territorio desconocido para muchos de nosotros”.
Mary Agnes Carey, corresponsal senior de KHN, contribuyó con este artículo.