La doctora Jacqueline Chu pensó en el hombre con una prueba de coronavirus negativa con el que estaba hablando por teléfono, y supo, con el corazón destrozado, que el resultado no era suficiente para permitirle regresar al trabajo.
El hombre era empleado de un supermercado, un trabajador esencial, y el único sustento de su familia. Una cuarentena de 14 días lo pondría en riesgo de despido, o de no poder pagar el alquiler.
Pero acababa de desarrollar los síntomas clásicos de COVID-19, y muchas personas a su alrededor en Chelsea, Massachusetts, tenían diagnósticos confirmados. Incluso con la prueba negativa, sus posibilidades de tener la enfermedad eran demasiado altas para descartarla.
Para muchos estadounidenses, incluidos médicos como Chu, que se especializa en atención primaria y enfermedades infecciosas en el Hospital General de Massachusetts, la pandemia ha generado conversaciones difíciles sobre los límites de las pruebas médicas. También ha revelado los daños catastróficos de no reconocer esos límites.
“La gente piensa que una prueba positiva equivale a enfermedad y una prueba negativa equivale a no enfermedad”, dijo la doctora Deborah Korenstein, quien dirige la división de medicina general del Memorial Sloan Kettering Cancer Center en la ciudad de Nueva York. “Con COVID, hemos visto de muchas maneras el daño que esto puede hacer”.
La escasez de pruebas para COVID a nivel nacional ha enfatizado el papel fundamental que juegan en la contención y mitigación de la pandemia, pero estas verdades incómodas persisten: el resultado de una prueba rara vez es una respuesta definitiva, sino más bien una pista en un momento determinado, que debe evaluarse junto con otras pistas como los síntomas y la exposición a casos confirmados.
El resultado en sí mismo puede ser un falso positivo o un falso negativo, o puede mostrar una anomalía que no es relevante. E incluso un resultado preciso y significativo es inútil (o peor) a menos que se actúe de manera adecuada.
Estas lecciones no son exclusivas de COVID-19.
El año pasado, David Albanese inició una sesión en el portal de pacientes del consultorio de su médico de atención primaria, y descubrió que su prueba de rutina para el virus de la hepatitis C había arrojado un resultado positivo.
“Nunca me consideré alguien que estuviera en una categoría de alto riesgo”, dijo el administrador universitario y profesor adjunto de historia del área de Boston, de 34 años. “Pero durante un par de días estuve muy, muy ansioso por esta prueba. No sabía si debía comportarme de manera diferente”.
En cuestión de días, una segunda prueba para confirmar el primer resultado mostró que Albanese en realidad no tenía la infección hepática potencialmente grave pero curable. Aún así, el recuerdo de ese falso positivo le dio una nueva perspectiva distinta sobre estas pruebas.
Se había mostrado escéptico sobre las recomendaciones de que la prueba de detección para el cؘáncer de seno se hiciera a edad más avanzada para minimizar el costo psicológico de los falsos positivos, pero dijo que tuvo más sentido después de su propio drama con las pruebas.
“¿No es mejor hacer la prueba de todos modos?”, dijo que solía pensar. “Ahora me doy cuenta que es un poco más complicado”.
Estos falsos positivos son especialmente comunes en el caso de las pruebas de detección, como las de anticuerpos contra la hepatitis C y las mamografías, que buscan problemas médicos en personas sanas sin síntomas.
Estas pruebas están diseñadas para abarcar a una red amplia que detecte a más personas con la enfermedad, lo que se conoce como “sensibilidad de la prueba”, pero también se corre el riesgo de captar a algunas sin la enfermedad, lo que reduce lo que se conoce como “especificidad de la prueba”.
Aunque cierto grado de incertidumbre es inherente a todas las decisiones médicas, generalmente los médicos no comparten esto con los pacientes porque es inquietante y difícil de explicar, y deja a los médicos vulnerables a parecer desinformados, dijo Korenstein. Es más, a los médicos se los capacita para buscar respuestas definitivas, por lo que pueden tener dificultades para pensar en probabilidades.
“Las pruebas de diagnóstico de alta tecnología han llevado a este espejismo de certeza”, dijo Korenstein. “Antes de la era de las resonancias magnéticas, creo que los médicos eran más conscientes de cuán seguido no estaban seguros”.
A esto, agregue COVID. Junto con la incertidumbre genuina sobre una enfermedad emergente y un entorno político que ha sembrado información errónea y ha vuelto a la ciencia un tema partidista, los matices de las pruebas se pierden con demasiada frecuencia en un momento en que el que es particularmente crucial informar sobre estos matices.
A la doctora Jasmine Marcelin, que se especializa en enfermedades infecciosas en el Centro Médico de la Universidad de Nebraska, le preocupó ver que los residentes que se hacen la prueba de COVID en instalaciones estatales obtienen “resultados inconsistentes sin mucha orientación o explicación sobre lo que estos resultados pudieran significar”.
Dijo que cuando ella ofrece la prueba, lo aborda como lo hace con cualquier otra decisión médica, comenzando con una pregunta simple: “¿Qué quieres aprender de esta prueba?”
Para responder a esto, es útil saber algo sobre cómo funcionan las pruebas de coronavirus y qué tan bien hacen su trabajo.
Muchas de las pruebas disponibles están diseñadas para indicar si la persona está infectada en ese momento específico. Por ejemplo, las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) como la que tuvo el paciente de Chu detectan pequeños rastros de material genético del virus.
Pero, según algunas estimaciones, estas pruebas tienen una tasa de falsos negativos de hasta el 30%, lo que significa que 3 de cada 10 personas que realmente tienen la infección darán negativo. Esta tasa también varía según quién recolecta la muestra, de qué parte del cuerpo se toma y cuándo hay una possible infección en curso.
Las pruebas de antígenos buscan proteínas virales y son más rápidas de analizar que las anteriores, pero también son menos precisas.
Para saber si ya ha tenido COVID-19, lo más cercano que se puede tener es la prueba de anticuerpos. Pero la interpretación demasiado común es blanco o negro: tuvo COVID o no tuvo COVID. Aquí, nuevamente, la realidad tiene matices. La prueba analiza la sangre en busca de anticuerpos, los soldados del sistema inmunológico en la lucha contra el coronavirus.
Una prueba de anticuerpos negativa podría significar que la persona nunca se infectó con el SARS-CoV-2, o podría ser que actualmente está infectada pero aún no ha formado ese ejército, o que estas defensas ya se han desvanecido.
Por otro lado, una prueba positiva puede haber detectado por error anticuerpos contra otro virus de apariencia similar. E incluso si la prueba muestra correctamente que se tuvo COVID-19, aún no está claro si esto significa que la persona está protegida contra una reinfección.
Sin embargo, estos matices grises son difíciles de internalizar. Roy Avellaneda, de 49 años y presidente del Ayuntamiento de Chelsea, en Massachussetts, se hizo la prueba de anticuerpos por curiosidad y no pudo evitar ver su resultado positivo como lo que llamó un “pase de inmunidad”. “Ahora puedo actuar un poco más arrogante”, dijo. “Sí, seguiré usando una máscara y demás, pero el miedo se ha ido”.
Korenstein dijo que es una reacción común, aunque preocupante. “Es realmente difícil esperar que el público tenga una comprensión más detallada cuando ni siquiera los médicos la tienen”, dijo.
Parte de la incertidumbre en torno a las pruebas de COVID ha disminuido a medida que los investigadores aprenden más sobre la nueva enfermedad.
Al comienzo de la pandemia, los proveedores de atención médica volvían a realizar la prueba a los pacientes con casos confirmados, buscando una prueba de PCR negativa para demostrar que ya no eran contagiosos.
Pero pronto, los epidemiólogos descubrieron que un paciente con COVID rara vez infectaba a otros 10 o más días después de desarrollar los primeros síntomas (o 20, en casos graves), incluso si la prueba de PCR detectaba rastros del virus, presumiblemente muerto, semanas o incluso meses después de la infección inicial.
Así que los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y los sistemas de salud ajustaron sus normas para darle el alta a los pacientes en función del tiempo en lugar de hacerlo por una prueba negativa.
Pero, si bien el deseo de certeza en las pruebas de coronavirus se ve magnificado por la incertidumbre desenfrenada en otras facetas de la vida pandémica, esto es algo que simplemente la mayoría de las pruebas médicas no pueden proporcionar.
