Algunos hospitales están probando una nueva y curiosa táctica para atraer pacientes: exámenes gratuitos para detectar hernias.
Un hospital de Illinois sorteó boletos para un dispositivo inteligente con el fin de atraer a personas para que un cirujano revisara sus abdómenes; otro en Indiana ofreció la oportunidad de ganar una cena en un restaurante de carnes.
Los anuncios de eventos de detección en Colorado y Maryland advertían sobre complicaciones “potencialmente mortales” que podrían surgir si las hernias no se tratan. Y hospitales en Georgia y California incluyeron la oportunidad de “probar” un robot quirúrgico.
Los hospitales dicen que estos exámenes brindan una educación valiosa sobre las opciones de tratamiento para una afección médica común, en la que parte del intestino sobresale a través de un punto frágil de la pared abdominal.
Pero no se ha realizado ninguna investigación sobre las pruebas de detección de hernias, y algunos expertos temen que estos esfuerzos de divulgación, algunos de los cuales muestran dispositivos de cirugía robótica da Vinci fabricados por Intuitive Surgical, con sede en Sunnyvale, California, podrían llevar a las personas a someterse a cirugías potencialmente dañinas que no hacen no necesitan.
“Mi pregunta es: ¿por qué estamos haciendo esto?”, dijo la doctora Dana Telem, profesora asociada de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan y directora del Programa Integral de Hernia de Michigan Medicine. “Incluso con la mejor intención, me preocupa las consecuencias no deseadas en el futuro”.
Una condición común
Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en el país se diagnostican aproximadamente 1,6 millones de hernias en la ingle; y se tratan quirúrgicamente 500,000 al año. Se espera que alrededor del 27% de los hombres y el 3% de las mujeres tengan una hernia inguinal, el tipo más común, en algún momento de sus vidas.
Las hernias pueden causar dolor y protuberancias anormales, y muchos pacientes finalmente optan por repararlas con cirugía. La cirugía también puede prevenir una condición rara pero grave llamada estrangulación, en la cual una hernia puede enrollarse en el intestino y cortar el flujo sanguíneo, lo que requiere una intervención de emergencia.
Sin embargo, las complicaciones de la cirugía de hernia son comunes. Si bien cualquier cirugía conlleva riesgos, como una infección, las reparaciones de hernia en la ingle dejan hasta a 12% de los pacientes con dolor crónico que puede ser debilitante, según un estudio de 2016.
También hay evidencia sólida de que las personas que tienen pocos síntomas pueden optar de forma segura por monitorear la hernia, sin necesidad de pasar por el quirófano, según un artículo de 2018 publicado en JAMA. Pero esta información a menudo falta en los anuncios de detección hospitalaria.
De hecho, expertos, incluido el American College of Surgeons, dicen que no hay datos que respalden el uso de exámenes de hernia.
“¿Una prueba de detección de hernia? Para mí no tiene sentido”, dijo el doctor Michael Rosen, director del Centro de Hernia de la Clínica Cleveland y director médico de Americas Hernia Society Quality Collaborative, un consorcio que monitorea los resultados de los tratamientos. “Obviamente, está ahí para llevar a las personas a los quirófanos”.
Promoción de la cirugía robótica
Algunos hospitales dicen que las advertencias sobre los riesgos de no tratar las hernias son apropiadas, y estos eventos educan al público, mitigan los temores sobre la cirugía robótica y ofrecen atención a personas que de otro modo no podrían o no verían a un médico. Varios hospitales dijeron que sus médicos informan a los pacientes sobre todas las opciones de tratamiento, no solo sobre la cirugía robótica.
“Desafortunadamente, puedes hacer que las personas entren por la palabra ‘gratis'”, dijo Victoria Montei, directora de servicios quirúrgicos del sistema MidMichigan Health, con sede en Midland, que ha organizado dos eventos de detección de hernia que atrajeron a 52 personas, en donde se detectaron 33 hernias. “Para muchas personas, un copago de $20, $50, $100 [para ver a un médico] puede ser mucho. Lo posponen”.
Algunos hospitales también utilizan pruebas de hernia para mostrar sus llamativos robots quirúrgicos da Vinci, muchas veces argumentando que las imágenes 3D y los movimientos precisos de los robots reducen el dolor y las complicaciones, y aceleran los tiempos de recuperación.
Northeast Georgia Health System, en Gainesville, recientemente exhibió uno de sus cuatro dispositivos da Vinci durante tres días, en un evento de detección de hernia y en encuentros comunitarios. Ver de cerca el da Vinci “ayuda a explicar al paciente el valor que tiene”, dijo Kristin Grace, vocera del Sistema de Salud.
Sin embargo, algunos hospitales parecen repensar sus estrategias. El doctor Sari Nabulsi, director médico del Hospital del Centro Médico en Odessa, Texas, que organizó un evento de detección de hernia en 2018, dijo por correo electrónico que el hospital “no promueve la detección de hernia ya que no hay valor clínico para tales pruebas”. Su evento de 2018 fue para “concientizar”, y el hospital “no anticipa repetir el evento en 2019 “, agregó.
Ben Drew, vocero de John Muir Health, con sede en Walnut Creek, California, que anunció una prueba de manejo de robot como parte de un evento de detección de hernia, dijo en un correo electrónico que el robot “no era el foco de la evaluación o la información proporcionada a los pacientes”, y que su anuncio “podría haberse redactado más claramente”.
Resultados que no son claros
El robot se ha comercializado como una forma para que los cirujanos agreguen una cirugía mínimamente invasiva a sus kits de herramientas. La mayoría de las hernias se reparan mediante cirugías abiertas, que requieren de cortes grandes. La cirugía laparoscópica convencional, con cortes más pequeños, es técnicamente difícil de aprender para la reparación de la hernia, dijo Rosen.
Pero expertos dicen que no hay evidencia firme de que la cirugía robótica proporcione mejores resultados.
De hecho, la cirugía robótica a veces se ha adoptado antes de tener evidencia de que ofrece un beneficio. Las reclamaciones no se han utilizado para las histerectomías, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha emitido un aviso de seguridad sobre el uso de robots en cirugías de cáncer.
Rosen dijo que este otoño se espera la publicación de un estudio piloto que dirige, que compara la reparación de la hernia robótica con la cirugía laparoscópica convencional.
El ensayo comparará los dos enfoques sobre el dolor informado por el paciente, el costo, la ergonomía para los cirujanos y las tasas de recurrencia a largo plazo. Aun así, se necesitarán estudios más grandes para guiar la práctica clínica, dejando respuestas concretas a años de distancia, dijo Rosen.
Sin embargo, el fabricante de da Vinci, Intuitive Surgical, ha seguido adelante con los esfuerzos para promover su uso para la reparación de hernias. En un correo electrónico, confirmó que ha proporcionado robots de demostración e “información educativa” para los exámenes de detección de hernias a pedido de cirujanos y hospitales.
La compañía dijo que la información que proporciona para los eventos de detección incluye “descripciones de las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para la reparación de la hernia, incluidos los riesgos y beneficios asociados”, y espera que “una gran parte de las reparaciones de hernias continúe realizándose a través de diferentes procedimientos quirúrgicos modalidades”. En otras palabras, la forma en que tradicionalmente se han hecho.
El informe anual de 2018 de Intuitive identificó la reparación de hernias como una oportunidad de crecimiento “significativa”, con cirugías generales, incluida la reparación de hernias, que se convirtió en la categoría más grande de procedimientos en el país en 2018. La compañía reportó ingresos netos de $1.100 millones en 2018, frente a $ 671 millones en 2017.
La economía de la cirugía robótica
La cirugía general es uno de los pilares de los hospitales comunitarios, que recientemente han comenzado a invertir en sistemas robóticos como una forma de promocionarse como “la última tecnología”, dijo Diane Robertson, directora de evaluación de tecnología de salud en el Instituto ECRI, una organización sin fines de lucro que estudia la seguridad y la rentabilidad de las intervenciones médicas.
Pero ECRI escribió una advertencia de que la rápida adopción de sistemas robóticos por parte de los hospitales ha superado el desarrollo de estándares de capacitación y acreditación para los cirujanos que los usan.
Puede que los hospitales no piensen si es lo mejor para el paciente o la opción más rentable, agregó Robertson. Dijo que, en el caso de las reparaciones de hernias “la pregunta es por qué tendrías que hacerlas robóticamente”.
Cada da Vinci cuesta un promedio de $1.5 millones, más cientos de miles de dólares anuales para mantenerlo y equiparlo, según el informe anual de Intuitive.
Intuitive anuncia en un video en su sitio web que los sistemas robóticos ayudan a los hospitales a atraer a los cirujanos y ganar cuota de mercado. Agrega que los programas robóticos pueden ayudar a los hospitales a ser “más eficientes y rentables”.
Pero las cirugías robóticas cuestan más a los hospitales y, a menudo, las aseguradoras reembolsan a la misma tasa que la laparoscopia convencional, según algunos expertos. Una revisión de 510 reparaciones de hernia en la Universidad de Virginia halló que el costo promedio del hospital de una reparación de hernia robótica era de $7,162, frente a $4,527 para procedimientos laparoscópicos y $4,264 para cirugías abiertas.
Aunque los pacientes individuales pueden no pagar necesariamente más por una cirugía robótica, dijo Robertson, la tecnología contribuye a un mayor gasto general en atención médica y puede desviar recursos de otras prioridades. Además, Medicare, financiado por los contribuyentes, puede terminar reembolsando a los hospitales indirectamente por cirugías robóticas.
Para al menos un hospital, la cirugía robótica no valió la pena.
El Hospital Massena Memorial de 50 camas en el estado de Nueva York finalizó sus servicios robóticos en junio para ayudar a reducir un déficit operativo, según Patrick Facteau, su director financiero.
El da Vinci no aumentó el volumen quirúrgico del hospital a pesar de un impulso de comercialización que incluyó exámenes de hernia mensuales gratuitos, dijo Facteau.
“Parte del argumento de venta es que obtendrá más cirugías y reducirá los costos”, dijo. “Realmente no vimos eso”.
Dijo que el da Vinci tampoco mejoró las medidas de calidad quirúrgica del hospital ni redujo la duración de la estadía. La mayoría de los procedimientos de hernia ya se realizan de forma ambulatoria.
El hospital, en la ciudad de Massena de 12,000 personas, justo al sur del río San Lorenzo, estaba pagando alrededor de $500,000 al año para alquilar un da Vinci y cubrir el mantenimiento y los instrumentos, dijo.
A diferencia de la mayoría de los hospitales, que compraron sus sistemas, Massena tuvo la flexibilidad de anular su contrato.
