Hace dos años, el padre del doctor Daniel Cole, de 85 años, tuvo una cirugía de bypass cardíaco. No ha sido el mismo desde entonces.
“Olvida las cosas y pregunta lo mismo varias veces”, dijo Cole, profesor de anestesiología clínica en la UCLA y ex presidente de la American Society of Anesthesiologists.
“Nunca volvió a tener la misma función cognitiva”, continuó Cole, señalando que su padre era astuto antes de la operación. “Es un 80% de lo que era”.
Es probable que este adulto mayor tenga una disfunción cognitiva postoperatoria (DCP), un trastorno poco conocido que afecta a un número considerable de adultos mayores después de la cirugía, dijo Cole.
Algunos pacientes con DCP experimentan problemas de memoria; otros tienen dificultades para realizar múltiples tareas, aprender cosas nuevas, seguir procedimientos que tienen múltiples pasos, o establecer prioridades.
“No se manifiesta de una sola forma. Diferentes pacientes se ven afectados de distinta forma”, explicó el doctor Miles Berger, especialista en DCP y profesor asistente de anestesiología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke.
A diferencia del delirio, un trastorno agudo que aparece de manera repentina, y afecta la conciencia y la atención, el DCP puede involucrar síntomas sutiles y difíciles de reconocer que se desarrollan días o semanas después de la cirugía.
En la mayoría de los casos, es transitorio y los pacientes mejoran en pocos meses. Pero otras veces, no se ha determinado con qué frecuencia, esta afección dura hasta un año o más. El doctor Roderic Eckenhoff, vicepresidente de investigación y profesor de anestesiología en la Perelman School of Medicine de la Universidad de Pennsylvania, comentó sobre un correo electrónico que recibió recientemente de un hombre de 69 años que había leído sobre su investigación.
“Este hombre tuvo una cirugía mayor hace 10 años, por supuesto con anestesia general. Desde entonces, ha tenido dificultades con tareas cognitivamente exigentes en el trabajo, como sesiones detalladas de preguntas y respuestas con sus colegas”, dijo Eckenhoff. “Notó estos cambios inmediatamente después de la cirugía y asegura que nunca mejoró”.
Hay muchas preguntas sin respuesta sobre la DCP. ¿Cómo debería medirse mejor? ¿Es realmente una condición independiente o parte de un continuo de trastornos cerebrales después de la cirugía? ¿Se puede prevenir o tratar? ¿Se puede distinguir a largo plazo del deterioro de la función cognitiva que puede acompañar a la enfermedad y al envejecimiento?
Eckenhoff dijo que en junio podría haber algo más de claridad sobre esta condición, cuando un importante documento que delinee las definiciones estándar para DCP se publique simultáneamente en seis revistas científicas y los expertos discutan los últimos avances en una cumbre de dos días.
Esto es lo que los científicos saben actualmente sobre DCP:
Antecedentes. La DCP comenzó a estudiarse sistemáticamente hace unos 20 años. Pero hay informes sobre pacientes que parecían cognitivamente comprometidos después de una cirugía que datan de 100 años atrás, dijo Eckenhoff.
Un informe publicado en 1955 en The Lancet destacó quejas comunes de familiares o amigos después que un ser querido se sometiera a una cirugía, del tipo: “Se ha vuelto tan olvidadizo… Perdió todo interés en la familia… No puede concentrarse en nada… No es la misma persona desde entonces”.
Cómo reconocer la condición. No hay una prueba simple para la DCP. Por lo general, se realizan una serie de pruebas neuropsicológicas antes y después de la cirugía, un proceso que lleva mucho tiempo. Se hacen a la semana de la cirugía, y de nuevo tres meses después. Pero las pruebas que se usan y los tiempos difieren dependiendo del estudio. Los estudios también definen DCP de manera diferente, utilizando diversos criterios para evaluar el tipo y el grado de deterioro cognitivo que experimentan los pacientes.
¿Qué tan común es? El primer estudio internacional de adultos con DCP (mayores de 60 años) en 1999 sugirió que el 25.8% de los pacientes presentaba esta afección una semana después de una cirugía mayor no cardíaca, como un reemplazo de cadera, mientras que el 9.9% tenía síntomas tres meses después.
Dos años más tarde, un estudio de investigadores del Centro Médico de la Universidad de Duke, publicado en el New England Journal of Medicine, descubrió que el 53% de los adultos que tenían cirugía de derivación cardíaca mostraron evidencia significativa de deterioro cognitivo cuando fueron dados de alta del hospital; el 36% se vio afectado a las seis semanas; el 24% a los seis meses; y el 42%, cinco años después de sus operaciones.
Otro estudio de Duke sobre adultos mayores que tuvieron reemplazos de rodilla y cadera descubrió que el 59% tenía disfunción cognitiva inmediatamente después de la cirugía; 34%, a los tres meses; y 42%, a los dos años.
Un proyecto de investigación que está examinando a adultos mayores de 55 años que tienen cirugías no cardíacas importantes observa que “más del 30% de los pacientes tienen pruebas por debajo de su funcionamiento habitual tres meses después”, según la doctora Stacie Deiner, investigadora principal de este estudio y profesora asociada de anestesiología, geriatría y neurocirugía en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai de Nueva York.
Vulnerabilidades. El riesgo de experimentar DCP después de una cirugía es más grande en aquellos que son mayores, tienen bajo nivel de educación o problemas cognitivos anteriores a la cirugía. Los adultos de 60 años o más tienen el doble de riesgo de desarrollar DCP que los adultos más jóvenes, algo que aumenta el riesgo de morir o tener una mala calidad de vida después de la cirugía.
“Las personas que son mayores, con alguna enfermedad cerebral no diagnosticada, o que ya tienen algún deterioro cognitivo, esos son los pacientes en los que verás algún cambio en uno, dos o tres años”, dijo Charles Hugh. Brown IV, profesor asistente de anestesiología y medicina de cuidados críticos en Johns Hopkins Medicine.
Investigadores han analizado si el tipo de anestésico que se usa en una cirugía, o la profundidad de la anestesia -el grado en que se somete al paciente- afecta el riesgo de desarrollar DCP. Hasta ahora, los resultados no han sido concluyentes. También se están investigando técnicas para optimizar el flujo sanguíneo al cerebro durante una cirugía.
Procedimientos. ¿Qué es lo que dispara la DCP? ¿Los medicamentos administrados durante la anestesia o la cirugía en sí? Actualmente, la evidencia señala al estrés de la cirugía en lugar de la anestesia.
“La mayoría de las cirugías causan inflamación periférica”, explicó Eckenhoff. “En los jóvenes, el cerebro permanece en gran medida aislado de esa inflamación, pero con las personas mayores, esta barrera se vuelve un poco permeable. Eso contribuye a la neuroinflamación, que activa una cascada de eventos en el cerebro que puede acelerar el proceso de envejecimiento”.
En Mount Sinai, Deiner ha estado administrando anestesia general de dos horas a adultos mayores sanos y evaluando su impacto, en ausencia de cirugía. A los participantes se le realizan pruebas cognitivas y escáneres cerebrales antes y después. Si bien los hallazgos no se han publicado, los primeros resultados muestran “una recuperación cognitiva muy buena y rápida en adultos mayores después de la anestesia”, dijo Deiner. La implicación es que “la cirugía o las condiciones médicas que rodean a la cirugía” son responsables de la disfunción cognitiva posterior, afirmó.
Consejo. Actualmente, a la mayoría de los pacientes no se les informa sobre el riesgo postquirúrgico de DCP durante el proceso de consentimiento informado. Varios expertos dicen que eso debería cambiar.
“Sin dudas, se le debe informar a los pacientes que tienen la opción de decidir no operarse”, escribió el doctor Kirk Hogan, profesor de anestesiología de la Facultad de medicina y salud pública de la Universidad de Wisconsin-Madison, en un artículo publicado a principios de este año. “Cada paciente debe determinar si los beneficios propuestos de un procedimiento superan los riesgos previsibles y materiales del deterioro cognitivo después de la cirugía”.
“La cirugía es algo bueno, mejora la calidad de vida, y la mayoría de los pacientes mayores la superan bien”, dijo Brown of Hopkins. “Nuestro truco es entender a quién realmente necesitamos identificar como de alto riesgo y qué podemos hacer con respecto a los factores modificables.
“Si es mayor y sospecha que tiene problemas cognitivos, es importante que su médico de familia, y su cirujano y anestesiólogo, sepan que usted está preocupado y que no quiere empeorar. Eso debería abrir una conversación sobre los objetivos de la cirugía, las alternativas a la cirugía y lo que se puede hacer para optimizar su condición antes de la cirugía, si esa es su meta”.
“Queremos que la gente sepa que esto sucede, pero que no se preocupe demasiado porque, por lo general, desaparece”, dijo Eckenhoff. “Dicho esto, no intente tomar decisiones cognitivamente exigentes en los primeros 30 días después de una operación. Y asegúrese que sus cuidadores estén preparados para ayudar con cualquier cosa, desde pagar cuentas hasta asegurarse que se comunique bien con su médico”.
La cobertura de KHN de estos temas cuenta con el respaldo de Laura y John Arnold Foundation y Gordon and Betty Moore Foundation.
