Meg Bakewell, que padece cáncer y una cardiopatía relacionada, a veces envía correos electrónicos a su médico de atención primaria, su oncólogo y su cardiólogo pidiéndoles consejo cuando sufre síntomas graves, como dolor o falta de aliento.
Pero se quedó un poco sorprendida cuando, por primera vez, recibió una factura —un copago de $13— por una consulta vía e-mail que tuvo con su médico de atención primaria en University of Michigan Health.
El sistema de salud había empezado a cobrar en 2020 por las “visitas electrónicas” a través de su portal MyChart. Aunque su gasto de bolsillo de $37 fue pequeño, ahora le preocupa cuánto tendrá que pagar por futuras visitas electrónicas, que le ayudan a decidir si necesita ver a uno de sus médicos en persona. Su copago estándar por una visita al consultorio es de $25.
“Si envío un mensaje a los tres médicos, podrían ser tres copagos, o $75”, explicó Bakewell, consultora de enseñanza en la Universidad de Michigan, que vive en Ypsilanti (Michigan) y está con una larga licencia por discapacidad. “Todo es muy confuso. No sabes si tendrás un copago o no. Me hace dudar”.
Con un fuerte aumento de los mensajes de correo electrónico durante la pandemia de covid, un número creciente de sistemas de salud han empezado a cobrar a los pacientes cuando los médicos y otros profesionales clínicos responden a sus mensajes.
Entre los sistemas que han adoptado la facturación de las consultas electrónicas figuran varias de las principales instituciones médicas del país: Cleveland Clinic, Mayo Clinic, UCSF Health, con sede en San Francisco, Vanderbilt Health, BJC HealthCare, con sede en St. Louis, Northwestern Medicine, con sede en Chicago, y el US Department of Veterans Affairs.
Sin embargo, la facturación de las visitas electrónicas plantea cuestiones espinosas sobre el equilibrio entre la justa compensación a los proveedores por su tiempo y la mejora del acceso de los pacientes a la asistencia.
A los médicos y a los defensores de los pacientes les preocupa el posible impacto financiero en las personas con bajos ingresos, y en aquellas cuyos problemas de salud les dificultan ver a los proveedores en persona o hablar con ellos por teléfono o video.
Lo que motiva la facturación es reducir el volumen de mensajes. Poco después de la pandemia, los sistemas de salud registraron un aumento del 50% en correos electrónicos enviados por los pacientes, siendo los médicos de atención primaria los más afectados, explicó A Jay Holmgren, profesor de informática de la salud en la Universidad de California-San Francisco (UCSF).
Los directivos de los sistemas trataron de compensar a los médicos y otros proveedores por el tiempo que dedicaban a responder correos electrónicos, al tiempo que instaban a los pacientes a pensar más detenidamente si una visita en persona podría ser más apropiada que un largo mensaje.
Holmgren y sus colegas descubrieron que, después de que la UCSF empezara a cobrar en noviembre de 2021, la tasa de mensajes de pacientes descendió ligeramente, en torno a un 2%.
Al igual que la UCSF, muchos otros sistemas de salud cobran tarifas cuando los médicos u otros profesionales de salud responden a mensajes de pacientes que toman cinco minutos o más de tiempo del proveedor, durante un período de siete días, y requieren experiencia médica. Utilizan tres códigos de facturación para las visitas electrónicas, implementados en 2020 por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Las visitas electrónicas que pueden facturarse son las relacionadas con cambios de medicación, nuevos síntomas, cambios o revisiones relacionados con una enfermedad de larga duración y solicitudes para llenar formularios médicos. Los mensajes sobre citas, renovación de recetas u otros asuntos rutinarios que no requieran conocimientos médicos son gratuitos.
Hasta ahora, sólo se ha facturado a los pacientes de la UCSF entre el 2% y el 3% de las visitas electrónicas que cumplen los requisitos. La razón, según Holmgren, es que a los médicos les lleva tiempo y esfuerzo determinar si un mensaje de correo electrónico es facturable.
En la Cleveland Clinic, sólo se factura a los pacientes el 1,8% de las visitas por correo electrónico que cumplen los requisitos, según Eric Boose, director de información médica del sistema. Existen tres tarifas de facturación basadas en el tiempo que tarda el médico en preparar el mensaje: de cinco a 10 minutos, de 11 a 20 minutos y 21 minutos o más.
Bosse dijo que los pacientes no se han quejado de la nueva política de facturación, que empezó a aplicarse el pasado noviembre, y que se han vuelto “un poco más hábiles y concisos” en sus mensajes, evitando enviar varios mensajes a la semana.
Los médicos de Cleveland Clinic, como los de la mayoría de los sistemas de salud que facturan las visitas electrónicas, no se embolsan personalmente los pagos. En su lugar, obtienen créditos de productividad, lo que teóricamente les permite reducir las horas que dedican a ver pacientes en la consulta.
“La mayoría de nuestros médicos quieren que se les compense por su tiempo de mensajería”, señaló Boose. “Esperamos que esto les ayude a sentirse menos estresados y agotados, y que puedan llegar antes a casa con sus familias”.
“Para muchos médicos ha sido una frustración durante muchos años que no se nos reembolsara por nuestro trabajo fuera de la jornada laboral”, manifestó Sterling Ransone, presidente de la Junta Directiva de la Academia Americana de Médicos de Familia. El empleador de Ransone, Riverside Health System en Virginia, comenzó a facturar los mensajes electrónicos en 2020. “Lo hacemos porque es lo correcto para los pacientes. Pero rara vez se ve a otras profesiones hacer todo este trabajo en línea de forma gratuita”, añadió.
“Vemos a los médicos trabajando de dos a cuatro horas cada tarde en los correos electrónicos de sus pacientes después de terminar su turno, y eso no es sostenible”, señaló CT Lin, jefe de información médica de University of Colorado Health, que aún no ha adoptado la facturación de las “visitas” por correo electrónico. “Pero nos preocupa que los pacientes con enfermedades complejas dejen de enviarnos mensajes debido a este riesgo de copago”.
Muchos profesionales de la salud comparten el temor de que cobrar por los mensajes afecte negativamente a pacientes médica y socialmente vulnerables. Incluso un copago relativamente pequeño podría disuadir a los pacientes de enviar un correo electrónico a sus médicos en busca de consejo en situaciones apropiadas, dijo Caitlin Donovan, directora de la National Patient Advocate Foundation, citando estudios que muestran el impacto negativo de los copagos en el cumplimiento de la medicación.
Holmgren señaló que, si bien a los pacientes con afecciones agudas leves puede no importarles pagar por una visita por correo electrónico en lugar de acudir a la consulta, las nuevas políticas de facturación podrían disuadir a los pacientes con afecciones crónicas graves de enviar mensajes a sus médicos. “No sabemos a quién afecta negativamente”, afirmó. “¿Estamos desalentando los mensajes que producen beneficios para la salud? Eso es muy preocupante”.
Debido a esta preocupación, explicó Lin, University of Colorado Health ha establecido una forma alternativa para aliviar la carga de tiempo que suponen las visitas electrónicas para los médicos. En colaboración con Epic, el principal proveedor de historias clínicas electrónicas, un chatbot de inteligencia artificial redactará las respuestas por correo electrónico a los mensajes de los pacientes. A continuación, el proveedor editará el mensaje del chatbot. Otros sistemas de salud ya utilizan esta herramienta.
También hay dudas sobre la transparencia de los precios: sobre si los pacientes pueden saber cuándo y cuánto tendrán que pagar por una visita vía e-mail, ya que depende de los deducibles y copagos de su plan de salud.
Aunque Medicare, Medicaid y la mayoría de los planes de salud privados cubren las visitas por correo electrónico, no todos lo hacen, dicen los expertos. La cobertura puede depender del contrato entre un sistema salud y una aseguradora. Según Ransone, Elevance Health, una aseguradora de Blue Cross Blue Shield, comunicó recientemente a su sistema de salud que dejaría de pagar las visitas telefónicas o por correo electrónico en sus planes comerciales o de Medicaid en Virginia. Un vocero de Elevance no quiso hacer comentarios.
Otro problema relacionado con el precio es que los pacientes no asegurados o con planes con deducibles elevados podrían tener que pagar el costo total de una visita por correo electrónico, que podría ascender a $160.
En University of Michigan Health, donde Bakewell recibe atención médica, los pacientes reciben una alerta antes de enviar un mensaje en la que se les informa de que puede haber un cargo; deben hacer clic en una casilla para indicar que lo entienden, explicó la vocera Mary Masson.
Pero Donovan dijo que eso deja mucho margen a la incertidumbre. “¿Cómo va a saber el paciente si algo va a tardar cinco minutos?” se preguntó Donovan. “Y saber lo que se le cobrará es imposible debido al diseño del plan de salud. Limitarse a decir que se podría cobrar a los pacientes no es ofrecer transparencia”.
