CHULA VISTA, California. – Norma Díaz y su esposo, Joseph García, han dedicado sus carreras a administrar una aseguradora de salud sin fines de lucro que cubre a algunos de los residentes más necesitados de California.
Durante tres décadas, han trabajado para un plan de atención administrada de Medicaid, Community Health Group, atendiendo a casi 300,000 pacientes pobres y discapacitados en el condado de San Diego bajo un contrato estatal financiado en su totalidad por contribuyentes. Han obtenido calificaciones superiores a la media en atención del paciente.
Y en el proceso, han ganado millones de dólares.
Juntos, Díaz y García ganaron $1.1 millones en 2016 y recibieron más de $5 millones desde 2012, según las declaraciones de impuestos y los datos de su compañía. La compensación de Díaz como CEO superó el salario de varios colegas en planes más grandes en 2016.
García, casado con Díaz desde 1997, es un consultor externo que se desempeña como jefe de operaciones (COO). Su plan de salud, con $1,200 millones en ingresos anuales, tuvo un margen de ganancia del 19% en 2016, el más alto de cualquier aseguradora de Medicaid en California y más de seis veces el promedio de la industria.
“Esto no es solo un conflicto de intereses sino atroces sobrepagos”, dijo Frank Glassner, director ejecutivo de Veritas Executive Compensation Consultants en San Francisco, luego de enterarse de los pagos por un reportero y de revisar las declaraciones de impuestos. “Es el plan de familiares y amigos”.
La situación en este plan de salud de tamaño mediano plantea preguntas más amplias sobre la supervisión del gobierno, ya que los estados otorgan miles de millones de dólares en dinero público a los planes privados para cubrir a los pacientes de Medicaid, el programa de seguro federal-estatal para los más pobres.
Cada vez hay más pruebas de que la rápida expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) ha superado con creces la capacidad del gobierno de monitorear el dinero de los contribuyentes que se entrega a las aseguradoras. En California, por ejemplo, algunos planes de salud han obtenido beneficios desmesurados, por lo que el estado ahora está tratando de recuperar miles de millones en pagos excesivos, según halló una investigación reciente de Kaiser Health News (KHN).
La inscripción a Medicaid se ha disparado a 74 millones de estadounidenses, de los 58 millones que eran antes de la implementación de ACA. Alrededor del 75% de los beneficiarios están asignados a planes como Community Health Group, que reciben una tarifa mensual fija por persona para manejar su atención médica.
Cada vez más, los estados han adoptado la atención administrada con la esperanza de controlar los costos de Medicaid. Las aseguradoras podrían ver un mayor crecimiento a medida que la administración Trump y el Congreso tratan de reducir el gasto federal en Medicaid y trasladar una mayor carga fiscal a los estados.
Estos contratos de atención administrada pueden ser muy lucrativos para las empresas involucradas y para sus ejecutivos, como Díaz y García. El dinero que sobra después de gastar en atención médica y administración es ganancia o, si el plan es sin fines de lucro, “excedente”.
Los auditores federales han advertido durante años sobre la laxitud en la supervisión del dinero de Medicaid, una tarea que principalmente recae en los estados. Un informe de 2017 encontró que mientras la atención administrada ha crecido en importancia, los estados se han retrasado en la recopilación de datos esenciales de estos planes.
Solo en el último año, auditores y consultores del gobierno criticaron a Illinois, Kansas y Mississippi por la mala supervisión de las aseguradoras de Medicaid. Los auditores de Illinois dijeron que el estado no monitoreó apropiadamente $7.1 mil millones pagados a los planes de Medicaid en el año fiscal 2016, dejando al programa incapaz de determinar qué porcentaje de dinero se destinó a atención médica en lugar de costos administrativos o ganancias.
Un examen de Community Health Group en California apunta a fallas sistémicas en la supervisión.
Por ejemplo, los funcionarios de California dijeron que no examinan las declaraciones públicas de impuestos de las compañías. Como organización sin fines de lucro de bienestar social, Community Health no paga impuestos, pero se requiere presentar declaraciones con el gobierno federal, conocidas como 990, que brindan información básica sobre operaciones y finanzas.
En una revisión de las declaraciones recientes de Community Health, KHN descubrió que la compañía negó falsamente, en los formularios de 2015 y 2016, que estaba haciendo negocios con un miembro de la familia.
En respuesta, la aseguradora dijo inmediatamente que se trataba de un error y que estaba corrigiendo las declaraciones para reflejar su relación con García. La compañía había revelado el vínculo en años anteriores.
En un comunicado, la agencia de Medicaid de California dijo que las aseguradoras pueden establecer sus propias políticas de conflicto de intereses. Cuando se le preguntó específicamente sobre Community Health Group, remitió más preguntas al plan de salud.
De la misma manera, los principales reguladores de seguros del estado en el Departamento de Atención Médica Administrada dijeron en un comunicado que las aseguradoras no están obligadas a presentar información sobre la compensación de los ejecutivos y que el estado no establece normas para eso. Sí revisan el pago de contratistas externos.
Hace poco, Díaz y García, sentados juntos en la oficina del CEO, dijeron que estaban orgullosos de su largo historial de ayuda a las personas desfavorecidas. La pareja insiste en que no hay nada de malo en mezclar trabajo y familia.
Díaz, de 56 años, dijo que su esposo no reporta a ella, sino a un colega, el CEO asociado, y que el papel del asesor fue aprobado por la junta del plan de salud. “No siento que para mí sea un conflicto de intereses porque [García] ya estaba aquí muchos años antes de que nos casáramos, así que nos acostumbramos a una relación de trabajo”, dijo.
García, de 66 años, se desempeñó como jefe de operaciones de la empresa durante aproximadamente 15 años y luego cambió a consultor en 2011 [conservando su rol de COO], lo que finalmente elevó su salario. Dijo que la pareja nunca ha intentado ocultar su relación personal al estado o cualquier otra persona.
“Entiendo que desde afuera alguien podría decir ‘Oh mi Dios’. Eso es un conflicto. ‘Pero no lo es. Es irrelevante que yo sea su esposo”, dijo García. “No veo cómo es un mal uso de los fondos públicos. El gasto para un jefe de operaciones se haría sin importar quién fuera, y mi compensación es justa”.
Su compensación total alcanzó $487,386 en 2016, según la aseguradora. De 2012 a 2016, el plan de salud le pagó un total de $2.3 millones.
Bajo su acuerdo de consultoría, a García se le paga $275 por hora y puede ganar hasta $572,000 anuales, según documentos obtenidos por KHN a través de una solicitud de registros públicos. El plan de salud había solicitado que la información se mantuviera confidencial, pero el estado la divulgó.
En septiembre, los reguladores del departamento de atención administrada le preguntaron a Community Health Group cómo se determinó el salario de García. La compañía presentó un rango de pago para los directores de operaciones que, según dijo, provenía de encuestas de la industria.
Community Health dijo que escogió la cifra máxima en el rango, $442,863, para reflejar los “muchos años de experiencia de García en operaciones de planes de salud”. Luego aumentó su margen de pago en un 30% porque dijo que García no recibe beneficios. El plan llamó a su salario actual, que en 2016 cayó por debajo del máximo permitido, “justo y competitivo”.
Un portavoz de la agencia dijo que el estado había cerrado la revisión del tema.
A principios de 2012, la aseguradora contrató a un nuevo ejecutivo como COO, pero se fue al año siguiente. García permaneció como consultor durante ese tiempo en aproximadamente $400,000 anuales, y luego reasumió sus deberes de COO. Su acuerdo de consultoría actual se extiende hasta 2021.
“No queremos perder a José. Él tiene una enorme cantidad de conocimiento “, dijo Albert Vitela, un detective retirado de la policía de San Diego que es el cofundador y presidente del plan.
En cuanto a Díaz, recibió $2.8 millones en sueldos, beneficios y otras compensaciones durante los cinco años que finalizaron en 2016. Su salario de $604,502 en 2016 superó al del CEO de Inland Empire Health Plan en el sur de California, que tiene cuatro veces el número de inscriptos.
El año pasado, auditores federales examinaron la compensación de los 133 ejecutivos mejor pagados en organizaciones de atención administrada en siete estados, enfocados en planes de salud que obtienen más de la mitad de sus ingresos de Medicaid.
Para 2015, los altos ejecutivos ganaron $314,278, en promedio, más del doble de lo que ganan los directores estatales de Medicaid, según el informe. Los auditores no encontraron diferencias importantes en el pago entre los planes de Medicaid con y sin fines de lucro.
En Community Health Group, la compensación ejecutiva ha aumentado a medida que registró ganancias considerables.
Los funcionarios estatales aumentaron las tarifas pagadas a los planes de Medicaid anticipándose a la implementación de ACA en 2014, pero los costos para los pacientes recién asegurados no fueron tan altos como se había pronosticado. Después de la investigación de KHN sobre los beneficios de las aseguradoras, publicada en noviembre, la directora de Medicaid de California, Jennifer Kent, prometió recuperar miles de millones de dólares en pagos excesivos de las aseguradoras en los próximos meses.
De 2014 a 2016, Community Health Group registró ganancias de $344.2 millones, según los datos estatales obtenidos y analizados por KHN. Díaz dijo que su aseguradora espera devolver más de $100 millones al programa de Medicaid.
Robert Stern, experto en ética del gobierno y ex asesor general de la Comisión de Prácticas Políticas Justas de California, acogió con satisfacción el escrutinio de las ganancias de Medicaid. Pero dijo que las prácticas comerciales en Community Health Group sugieren que hay mucho más por hacer.
“El dinero del contribuyente debe gastarse de la forma más sensata posible”, dijo Stern. “No es su dinero. Es nuestro dinero”.
Esta historia fue producida por Kaiser Health News, que publica California Healthline, un servicio de la California Health Care Foundation.
