Cada día, más de 4,000 personas van a la biblioteca de la Universidad Estatal de California en Los Ángeles.
El 11 de abril, uno de ellos tenía sarampión. El edificio tiene una sola entrada: cualquiera que hubiera entrado o salido de la biblioteca dentro de las dos horas posteriores a la visita de esa persona podría haber estado expuesto a una de las enfermedades más contagiosas del planeta.
Es una de las peores pesadillas de salud pública. Todos los que estuvieron en la biblioteca entre las 11am y las 3pm tuvieron que ser identificados, alertados sobre un posible contagio y posiblemente puestos en cuarentena. El sarampión es tan contagioso que hasta el 90% de las personas cercanas a un paciente infectado —que no estuvieran vacunadas o protegidas por naturalmente por haber padecido la enfermedad— se infectarán. Pero, ¿cómo podría la universidad averiguar quién había estado en la biblioteca durante ese período de tiempo? ¿Y cuáles de esas personas eran vulnerables a la infección?
Responder a estas preguntas es tarea de los detectives de salud pública que trabajan en los departamentos de salud de todo el país.
En 2000, los Estados Unidos declararon la eliminación del sarampión, gracias al uso generalizado de vacunas. Pero esta virulenta enfermedad ha regresado, con más de 1,000 casos confirmados en todo el país este año hasta el 3 de junio, el mayor número desde 1992.
Por cada mil casos, de 1 a 3 personas con sarampión morirán, incluso con la mejor atención, según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Los departamentos de salud pública están redirigiendo sus ya escasos recursos para tratar de controlar la propagación.
Con el uso de técnicas básicas que se usan desde hace más de 100 años, los investigadores de salud pública trabajan para controlar un brote antes de que crezca. Estas intervenciones —que conforman una parte importante de los costos para controlar una epidemia y han evolucionado con nuevas tecnologías— siguen siendo una de las mejores defensas contra los brotes de enfermedades infecciosas.
El Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York, que ha confirmado 566 casos de sarampión desde septiembre, ha gastado más de $2.3 millones en investigaciones relacionadas. El Departamento de Salud Pública del condado de Los Ángeles estima gastar hasta $2,000 para rastrear los contactos de cada paciente confirmado, y ha realizado cientos de esos esfuerzos en los últimos meses.
“Los departamentos de salud pública de todo el país han tenido que ajustar sus presupuestos de manera sostenida en los últimos 15 años”, dijo el doctor William Schaffner, especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Vanderbilt. “No son como los bomberos que juegan un juego de mesa mientras esperan por un incendio. Tienen otras cosas que hacer, y tienen que dejar de lado esas tareas para hacer frente a un brote”.
En Cal State LA, funcionarios de salud pública visitaron la biblioteca e intentaron averiguar exactamente a dónde había ido el estudiante infectado —por ejemplo, el área de fotocopias— para determinar quién pudo haber estado expuesto. Trabajaron con la escuela para identificar qué empleados de la biblioteca estaban presentes. Leyeron los registros para encontrar a alguien que hubiera sacado libros o iniciado una sesión en una computadora de la biblioteca durante el período de tiempo especificado.
Pero se dieron cuenta que estaban perdiendo de vista a otros que podrían haber venido a estudiar o comer en el café de la biblioteca. Entonces, los funcionarios de la escuela enviaron correos electrónicos y publicaron en Facebook, Twitter e Instagram para pedirle a cualquier persona que hubiera estado en la biblioteca que se presentara.
Trabajando juntos, los funcionarios de salud de Cal State y del condado elaboraron una lista de 1,094 personas que estuvieron expuestas; todos tuvieron que presentar pruebas de que habían sido vacunados o eran inmunes.
En un momento durante la investigación, 887 personas se encontraron bajo una orden de cuarentena general del Departamento de Salud Pública del condado de Los Ángeles hasta que pudieran establecer su estatus de inmunidad.
Los departamentos de salud pública realizan este trabajo de detective para rastrear y controlar los brotes de enfermedades de transmisión sexual y enfermedades transmitidas por alimentos como la salmonela. Pero hay un sentimiento palpable de frustración que distingue al sarampión: es fácilmente prevenible.
“No deberíamos tener que usar estas técnicas antiguas. Deberíamos tener a todos inmunizados “, dijo el doctor Alan Melnick, director de salud pública del condado de Clark, en Washington, que registró 71 casos de sarampión durante un brote de dos meses que terminó en febrero. “Eso es lo que me mantiene despierto por la noche. Si dejamos de vacunar, podemos hacer retroceder el reloj hasta la Edad Media”.
Un letrero del Departamento de Salud del condado de Los Ángeles en la Universidad Estatal de California en LA advierte a los visitantes sobre la posible exposición al sarampión en la biblioteca del campus. Una persona con un caso confirmado de sarampión visitó la biblioteca el 11 de abril. Setenta y un estudiantes y 127 miembros del personal fueron puestos en cuarentena después del incidente. (Irfan Khan / Los Angeles Times)
En el curso del brote del condado de Clark, 237 personas pasaron 19,071 horas realizando actividades de divulgación, investigación y monitoreo de la salud de las personas expuestas, a un costo de más de $864,000. Investigaron 53 sitios de exposición, incluidas 15 escuelas y el estadio donde los Portland Trail Blazers juegan al otro lado de la línea estatal, en Oregon.
Todo este trabajo significó retrasos en otros programas, incluidas las inspecciones de salud en restaurantes y un programa de visitas domiciliarias para mujeres embarazadas y bebés en alto riesgo.
“Solo porque el brote de sarampión está ocurriendo, no significa que otras enfermedades transmisibles se estén tomando vacaciones”, dijo Melnick.
Hubo un momento en que los funcionarios de salud pública no se hubieran molestado. Antes de finales del siglo XIX, “estaban ocupados tratando de controlar enfermedades como la fiebre tifoidea, el cólera y la viruela, que tenían tasas de mortalidad mucho más altas que el sarampión”, dijo Graham Mooney, profesor asociado de la Universidad Johns Hopkins que estudia la historia de la medicina. Pero a medida que disminuían otras enfermedades infecciosas, se enfocaron más intensamente en el sarampión.
A principios del siglo XX, las escuelas comenzaron a notar los estudiantes que ya habían tenido sarampión y quiénes podrían ser vulnerables. Cuando un niño se enferma, se lo puede enviar a casa con una tarjeta para que la firme un médico antes que pueda regresar. Generalmente, un inspector médico de la escuela visitaba la casa para asegurarse que el niño permanecía aislado.
Durante una epidemia que registró miles de casos, los funcionarios colocaron advertencias en los periódicos y luego en la radio, describieron posibles síntomas y pidieron a los padres que mantuvieran a los niños enfermos en casa. “Ahora es Twitter; antes, habría sido The Baltimore Sun o Chicago Tribune o L.A. Times. Pero la información real puede no haber cambiado”, dijo Mooney.
Hoy en día, los departamentos de salud pública casi siempre se enteran de un caso de sarampión a través de un proveedor de atención médica. El sarampión es una enfermedad notificable, lo que significa que cualquier proveedor que sospeche de un caso debe advertir a los funcionarios de salud locales. Alguien del departamento visita al paciente para realizar una entrevista y determinar con precisión a dónde podría haber ido mientras estuviera en etapa de contagiar. Para el sarampión, eso es cuatro días antes de que aparezca la erupción, y cuatro días después: un total de nueve días.
Las entrevistas son rigurosas. “Tenemos que evaluar sus lugares de reunión, sus amigos, sus pasatiempos, a qué mercado van, ¿los lleva Lyft o Uber?”, explicó la enfermera de salud pública del condado de Los Ángeles, Adarsh Almalvez.
Para la mayoría de las personas, es difícil recordar a dónde fueron, días antes. Algunos pacientes son reacios a compartir detalles. Almalvez dijo que ella comienza construyendo una buena relación, preguntándoles sobre sus comidas favoritas y dónde se cortan el cabello. Dijo que es crucial obtener la cooperación del paciente.
Busca pistas en la casa que podrían decirle quién más podría estar viviendo allí. Pares adicionales de zapatos en el pasillo, por ejemplo, podrían indicar a otros residentes. Si estás entrevistando a una mujer y encuentra el asiento del inodoro levantado, sabe que es probable que un hombre también haya estado allí.
El objetivo es obtener una lista de todos los contactos y lugares posibles que el paciente visitó mientras podía contagiar. Los resultados pueden leerse como una ventana extrañamente íntima en el día de una persona. El condado de L.A. publicó recientemente el itinerario de un paciente en abril; en un día envidiable, ese paciente visitó el Café Peet, el Café Fratelli, el restaurante TART, The Grove, el Mercado de Agricultores de Los Ángeles, Whole Foods y La Brea Tar Pits.
Los funcionarios de salud pública visitan cada sitio para recopilar más información. Llegan a los servicios de transporte compartido para localizar a los conductores y otros pasajeros que podrían haber estado en el mismo automóvil durante la etapa infecciosa. En los restaurantes, los empleados se identifican fácilmente, pero los clientes pueden ser difíciles de encontrar. Los funcionarios no miran rutinariamente el video de vigilancia o rastrean a las personas a través de los recibos de las tarjetas de crédito. En cambio, se basan principalmente en los comunicados de prensa y las redes sociales para difundir el mensaje. También recurren a escuelas y empresas para hacer divulgación.
Esto puede ser una gran cantidad de trabajo, especialmente para las clínicas médicas donde un paciente con sarampión inicialmente buscó atención. Durante un brote de 2017, Children ‘s Minnesota, un sistema hospitalario en Twin Cities, gastó $300,000 en su respuesta de emergencia. Parte de eso fue localizar a todos los que estaban en la sala de espera cuando ingresó un paciente con sarampión.
Patsy Stinchfield, quien dirige el programa de prevención y control de infecciones de Minnesota para niños, trabajó en tres brotes de sarampión, en 1989, 2011 y 2017. Dijo que el trabajo se ha vuelto más eficiente debido a los registros electrónicos de salud y al registro de vacunación electrónico del estado. Haciendo clic en unos pocos botones, los investigadores pueden determinar quién estaba en la sala de espera junto a un paciente con sarampión y qué personas no fueron vacunadas.
Aun así, dijo Stinchfield, los brotes de sarampión siguen siendo una fuente de gran frustración. “Si podemos hacer que las personas utilicen la vacuna [contra el sarampión], no tendríamos que gastar todos estos dólares de atención médica, todo este tiempo y energía en el seguimiento”, dijo. “Y no tendríamos que tener todos estos niños enfermos sintiéndose miserables”.
