Lucia Agajanian es productora de cine freelance, tiene 25 años, es de Chicago y no tiene un médico de cabecera. Prefiere la comodidad de ir a una clínica local para vacunarse contra la gripe o conectarse a Internet para consultas por video. “Dices lo que necesitas y hay una espera de 15 minutos”, dijo, explicando cómo suelen funcionar sus citas. “Eso me encanta”.
Pero Olga Lucía Torres tiene 52 años, imparte clases de medicina narrativa (un enfoque médico que utiliza las historias personales de los pacientes en la práctica clínica) en la Universidad de Columbia, en Nueva York, y dijo echar de menos a su médico de cabecera de toda la vida. El doctor estuvo pendiente durante durante dos décadas de sus dolencias, como el lupus y la artritis reumatoide, y se aseguraba de que estuviera al día con las vacunas y las pruebas de detección.
Hace dos años, Torres recibió una carta en la que se le informaba de que se cambiaba a una “consulta boutique” y que le cobraría un anticipo de $10,000 por seguir siendo su paciente.
“Me sentí muy triste y abandonada”, contó Torres. “Era mi médico de cabecera. Pensaba que yo era una prioridad para él”.
Las dos mujeres reflejan una realidad actual: el panorama de la atención primaria está cambiando de una manera que podría modificar el acceso y la calidad de la atención de los pacientes ahora y en las próximas décadas.
Una relación sólida y duradera con un médico de atención primaria —que conozca el historial del paciente y pueda vigilar nuevos problemas— se ha considerado durante mucho tiempo la base de un sistema sanitario de calidad. Pero la inversión en atención primaria en Estados Unidos es inferior a la de otros países de altos ingresos, y el porcentaje de médicos de atención primaria es menor que en la mayoría de sus homólogos europeos.
Se calcula que un tercio de todos los médicos de Estados Unidos son de atención primaria —que incluye médicos de familia, internistas generales y pediatras—, según el Robert Graham Center, una organización de investigación y análisis que estudia la atención primaria. Según el Peterson-KFF Health System Tracker, sólo el 12% de los médicos estadounidenses son generalistas, frente al 23% de Alemania y el 45% de los Países Bajos.
Esto significa que a menudo es difícil encontrar un médico y las citas pueden tomar semanas o meses.
“Es un problema que se ha ido cocinando a fuego lento y que ahora empieza a estallar en algunas comunidades en plena ebullición. Es difícil encontrar esa puerta de entrada al sistema sanitario”, afirmó Ann Greiner, presidenta y CEO de Primary Care Collaborative, una organización sin fines de lucro.
En la actualidad, el porcentaje de médicos que se incorporan a este campo es menor que el de los que ejercen, lo que sugiere que la escasez empeorará con el tiempo.
El interés ha disminuido en parte porque, en Estados Unidos, la atención primaria ofrece salarios más bajos que otras especialidades médicas y quirúrgicas.
Algunos médicos que ejercen afirman estar agotados, ya que se enfrentan a engorrosos sistemas de historias clínicas electrónicas y a limitaciones en los horarios de consulta, lo que dificulta conocer al paciente y establecer una relación.
Otros se jubilan o venden sus consultas. Los hospitales, las aseguradoras como Aetna-CVS Health y otras empresas como Amazon están comprando en masa consultas de atención primaria, alejándose así del médico de cabecera al estilo de la serie de los 70 “Marcus Welby, M.D.”.
Alrededor del 48% de los médicos de atención primaria trabajan actualmente en consultas que no son de su propiedad. Dos tercios de ellos no trabajan para otros médicos, sino para inversores de capital privado u otras entidades corporativas, según datos del “Primary Care Chartbook”, que recopila y publica el Graham Center.
A los pacientes que van a estas consultas no siempre los atiende el mismo médico. De hecho, es posible que no los atienda un médico, sino un paraprofesional —una enfermera o un auxiliar médico, por ejemplo— que trabaje bajo la licencia del médico.
Esta tendencia se aceleró por nuevas leyes estatales, y por cambios en la política de Medicare, que flexibilizan los requisitos para los supervisores médicos y la facturación. Y se espera que estos puestos de trabajo estén entre los de mayor crecimiento de la década en el sector de salud.
En general, la demanda de atención primaria aumenta, estimulada en parte por la inscripción récord en los planes de los mercados establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Todos esos nuevos pacientes, combinados con la escasa oferta de médicos, contribuyen a una tendencia a la baja desde hace años en el número de personas que declaran tener una fuente habitual de atención, ya sea un médico individual o una clínica o consulta específica.
Los investigadores afirman que esto plantea interrogantes sobre si los pacientes no pueden encontrar un médico de atención primaria, no pueden pagarlo, o simplemente ya no quieren una relación permanente.
“¿Se trata de un acceso deficiente o de problemas con la oferta de proveedores? ¿Refleja una desconexión social?”, se preguntó Christopher Koller, presidente del Milbank Memorial Fund, una fundación cuyos análisis no partidistas se centran en la política de salud estatal.
Para los pacientes, una consecuencia frustrante son los tiempos de espera. Según una encuesta reciente realizada por una empresa de contratación de médicos, ahora se tarda una media de 21 días en ver a un médico de medicina familiar, un subgrupo de la atención primaria que incluye a internistas generales y pediatras.
Estos médicos son la primera parada de muchos pacientes para recibir atención médica. Esto va en contra de la tendencia de otros países, donde los pacientes se quejan de esperas de meses o años para procedimientos electivos como las prótesis de cadera, pero suelen tener esperas cortas para las visitas de atención primaria.
Otra complicación: todos estos factores agregan urgencia a la actual preocupación por atraer a nuevos médicos de atención primaria a la especialidad.
Cuando estudiaba medicina, Natalie A. Cameron dice que eligió específicamente la atención primaria porque le gustaba establecer relaciones con los pacientes y porque “me interesan específicamente la prevención y la salud de la mujer, y eso se hace mucho en atención primaria”.
La doctora, de 33 años, es actualmente profesora de medicina en la Universidad Northwestern, donde también atiende a pacientes en una consulta de atención primaria.
Aun así, entiende por qué muchos de sus colegas eligieron otras especialidades. Para algunos, es la diferencia salarial. Para otros, se debe a la reputación de la atención primaria de implicar “muchos cuidados y papeleo y coordinar muchas cuestiones que pueden no ser sólo médicas”, dijo Cameron.
La pregunta del millón es ¿en qué medida influye tener una fuente habitual de atención en los resultados médicos y el costo? ¿Y para qué tipo de pacientes es importante tener una relación estrecha con un médico?.
Aunque los estudios demuestran que muchos jóvenes valoran la comodidad de ir a una clínica de urgencias —especialmente cuando se tarda tanto en ver a un médico de atención primaria—, ¿se resentirá su salud a largo plazo por esa elección?
Muchos pacientes, sobre todo los jóvenes y generalmente sanos, se encogen de hombros ante la nueva normalidad y adoptan alternativas que requieren menos espera. Estas opciones resultan especialmente atractivas para los millennials, que afirman en los focus groups que la comodidad de una videollamada o una visita a una cadena de clínicas supera a una relación duradera con un médico, sobre todo si tienen que esperar días, semanas o más para una cita tradicional.
“El médico que tengo es un amigo de la familia, pero sin duda preferiría el acceso y la comodidad a una relación”, afirmó Matt Degn, de 24 años, que dice que puede tardar de dos a tres meses en conseguir una cita rutinaria en Salt Lake City, donde vive.
Los pacientes recurren cada vez más a las llamadas “clínicas minoristas”, como las Minute Clinics de CVS, que ofrecen “atención presencial y virtual 7 días a la semana”.
Las más de 1,000 clínicas que CVS Health tiene en sus tiendas de Estados Unidos atendieron a más de 5 millones de personas el año pasado, según declaró por escrito Creagh Milford, médico y vicepresidente de salud minorista de la empresa. Milford citó un estudio reciente realizado por una empresa de datos, según el cual el uso de clínicas minoristas ha crecido un 200% en los últimos cinco años.
Expertos en política sanitaria afirman que más alternativas de rápido acceso puede ser positivo, pero no lo es renunciar a una relación continua con un proveedor habitual, sobre todo a medida que la gente envejece y tiene más probabilidades de desarrollar enfermedades crónicas u otros problemas médicos.
“Hay muchos datos que demuestran que las comunidades con mucha atención primaria gozan de mejor salud”, afirmó Koller.
Estudios demuestran que las personas que tienen un médico de atención primaria o una consulta habitual tienen más probabilidades de recibir atención preventiva, como pruebas de detección del cáncer o vacunas contra la gripe, y menos probabilidades de morir si sufren un infarto.
Los médicos que ven a sus pacientes con regularidad son más capaces de detectar patrones de problemas aparentemente menores que podrían convertirse en un problema de salud grave.
“Qué ocurre cuando uno acude a cuatro médicos distintos en cuatro plataformas por infecciones del tracto urinario (ITU) porque, bueno, son sólo ITUs”, planteó Yalda Jabbarpour, médica de familia que ejerce en Washington, DC y directora del Robert Graham Center for Policy Studies. “Pero en realidad, tienes un cálculo renal grande que te está causando la ITU o tienes algún tipo de inmunodeficiencia como la diabetes que te está causando infecciones frecuentes. Pero nadie te ha hecho la prueba”.
La mayoría de los expertos coinciden en que averiguar cómo coordinar la atención en medio de este panorama cambiante y hacerla más accesible sin menoscabar la calidad —incluso cuando intervienen distintos médicos, ubicaciones, sistemas sanitarios e historias clínicas electrónicas— será tan complejo como las presiones que provocan largas esperas y un menor interés en el mercado actual de la atención primaria.
Y las experiencias a veces llevan a los pacientes a cambiar de opinión.
Hay algo positivo en mantener una relación con tu médico, dijo Agajanian. La paciente de Chicago se está replanteando su decisión de optar por la comodidad en su atención médica, en lugar de ir a un médico de cabecera o a una clínica específica, tras una lesión laboral el año pasado que le obligó a operarse del hombro.
“A medida que envejezco, aunque sigo siendo joven, tengo todos estos problemas con mi cuerpo, y estaría bien tener a un profesional que conozca mis problemas y con quien hablar”.
