La última década ha sido testigo de una rápida expansión de las pruebas genéticas, que incluyen nuevos instrumentos para informar a las pacientes, a las que se les ha diagnosticado cáncer de mama, sobre el riesgo de recurrencia y para orientar su tratamiento.
Pero la relevancia clínica de muchas de las mutaciones hereditarias que ahora pueden identificarse sigue sin estar clara, y los expertos no se ponen de acuerdo sobre cuándo y cómo desplegar las nuevas pruebas disponibles. A veces, los pacientes tienen que pagar de su bolsillo por exámenes que todavía no son el estándar de atención, e incluso los oncólogos más actualizados pueden no estar seguros de cómo incorporar la avalancha de nueva información a lo que solían ser los protocolos de tratamiento estándar.
Hace un cuarto de siglo, Myriad Genetics introdujo la primera prueba genética del cáncer de mama para las mutaciones BRCA, dos genes asociados a un riesgo elevado de padecer cáncer de mama, abriendo la puerta a una nueva era en las pruebas genéticas.
Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 son responsables de hasta la mitad de los cánceres de mama hereditarios, y las personas con una mutación problemática en uno de esos genes tienen entre un 45% y un 72% de probabilidades de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida. También pueden tener un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario, y otros tipos de cáncer, que las personas sin mutaciones dañinas en el BRCA.
Pero el significado clínico es menos claro para muchas otras pruebas genéticas.
Las pruebas de los genes BRCA1 y BRCA2 solían costar miles de dólares. Ahora, por una fracción de ese precio, los médicos pueden pedir a los laboratorios comerciales paneles de pruebas multigénicas que buscan mutaciones en docenas de genes. Algunas empresas de venta directa al consumidor ofrecen paneles de detección por unos pocos cientos de dólares, aunque su fiabilidad varía.
Cuando Jen Carbary fue diagnosticada con cáncer de mama en 2017 a la edad de 44 años, las pruebas genéticas identificaron una mutación en un gen llamado PALB2 que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Las directrices sugieren que las pacientes con cáncer de mama con una mutación PALB2, al igual que las que tienen mutaciones BRCA1 y BRCA2, consideren someterse a una mastectomía para reducir la posibilidad de una recurrencia del cáncer.
“Ojalá las pruebas genéticas fueran el estándar de atención médica”, dijo Carbary, que no debía nada por la prueba porque su aseguradora la cubrió.
Carbary, que vive en Sterling Heights (Michigan), contó que los resultados de las pruebas la reafirmaron en su decisión de someterse a una doble mastectomía y proporcionaron información importante a los miembros de su familia, entre ellos a su hija de 21 años y su hijo de 18, que probablemente se someterán a las pruebas a mediados de los 20 años o al iniciar los 30.
Pero a algunos expertos en cáncer de mama les preocupa que la generalización de las pruebas pueda identificar también mutaciones genéticas cuyo impacto no esté claro, lo que crearía ansiedad y llevaría a realizar más pruebas y tratamientos de dudoso valor que podrían aumentar los costos para el sistema sanitario.
También puede confundir al paciente.
“Ocurre a menudo que las pacientes acuden a nosotros después de obtener resultados confusos en otros lugares”, indicó el doctor Mark Robson, jefe del servicio de medicina mamaria del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York. Robson explicó que el centro oncológico cuenta con un servicio de genética clínica, formado por médicos y asesores genéticos, que ayuda a las personas a tomar decisiones sobre cómo gestionar los resultados de este tipo de pruebas.
Para las personas diagnosticadas con cáncer de mama, muchos grupos profesionales, incluida la influyente National Comprehensive Cancer Network (NCCN), recomiendan limitar las pruebas a ciertas personas, incluidas las que tienen factores de alto riesgo, como antecedentes familiares de cáncer de mama; las que tienen 45 años o menos cuando son diagnosticadas; y las que tienen ascendencia judía asquenazí.
Pero en 2019, la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama (ASBrS) recomendó un enfoque diferente: Ofrecer pruebas genéticas a todas las pacientes que sean diagnosticadas o tengan antecedentes personales de cáncer de mama. La recomendación fue controvertida.
“Las directrices de la NCCN cubren a la mayoría de las mujeres que necesitan pruebas, pero nosotros queríamos hacerlas a todas”, señaló el doctor Eric Manahan, cirujano general en Dalton, Georgia, y miembro de la junta directiva de la ASBrS.
Las mutaciones en otros genes que se asocian al cáncer de mama son mucho menos comunes que las mutaciones en el BRCA1 y el BRCA2 y, por lo general, no aumentan tanto el riesgo de desarrollar cáncer de mama. El impacto de estos genes en el cáncer puede ser menos claro que el de los genes BRCA, cuya detección se lleva a cabo desde mediados de los años noventa.
Y la respuesta adecuada a las mutaciones menos comunes —ya sea una mastectomía para reducir el riesgo o un cribado intensivo— a menudo no está clara.
“Las cosas se vuelven cada vez más confusas cuando se examinan otros genes”, afirmó el doctor Steven Katz, profesor de medicina y políticas sanitarias de la Universidad de Michigan. “Los riesgos tienden a ser menores para diferentes tipos de cáncer, y menos seguros y más variables. Puede que llegues a preguntarte: ‘¿Por qué tengo que saber esto?”.
Una vez diagnosticado el cáncer de mama, las pruebas genéticas pueden ayudar a tomar decisiones sobre el tipo de cirugía que se debe realizar; por ejemplo, un alto riesgo de recurrencia o un nuevo cáncer de mama puede hacer que algunas personas opten por una cirugía más extensa, como una doble mastectomía. Las pruebas también pueden proporcionar información importante a los miembros de la familia sobre su posible riesgo de cáncer.
(Este tipo de pruebas genéticas, llamadas “de línea germinal”, examina las mutaciones en los genes que las personas heredan de sus padres. Es diferente de las pruebas genómicas de los tumores, que examinan genes o proteínas específicos de las células cancerosas y pueden ayudar a los médicos a entender el ritmo de división de las células cancerosas, por ejemplo, y la probabilidad de que el cáncer reaparezca).
Cada vez más, las pruebas genéticas de la línea germinal también pueden ayudar a orientar otras decisiones de tratamiento. Algunas pacientes con cáncer de mama metastásico que presentan mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 pueden ser buenas candidatas para los inhibidores de PARP, fármacos contra el cáncer que atacan a los tumores con mutaciones en esos genes.
Pero las pruebas genéticas que descubren mutaciones heredadas en muchos otros genes arrojan una información menos clara, aunque los resultados positivos pueden alarmar a las personas.
En el Memorial Sloan Kettering, los especialistas en cáncer se centran en la “capacidad de acción terapéutica”, afirmó Robson. ¿Ayudarán las pruebas a alguien a decidir si debe someterse a una doble mastectomía o le proporcionarán otra orientación importante? “Una política de pruebas para todo el mundo identificará muy pocas mutaciones mamarias BRCA adicionales, pero costará mucho”, añadió.
En consecuencia, los médicos debaten cuál es la mejor manera de desplegar e incorporar los nuevos conocimientos genéticos. Y las aseguradoras tratan de averiguar qué es lo que deben pagar.
Hay una subutilización de las pruebas que la ciencia dice que son relevantes y una sobreutilización de las pruebas que, según los expertos, proporcionan información que no puede interpretarse con ninguna certeza científica.
El resultado puede ser la confusión de las pacientes a las que se les acaba de diagnosticar un cáncer de mama, ya que se enfrentan a los gastos de las pruebas genéticas y, en ocasiones, a una escasa orientación sobre el tratamiento adecuado.
Algunos médicos afirman que el primer paso es asegurarse de que el pequeño grupo de personas que se beneficiaría claramente se someta a las pruebas genéticas cuyo significado se entiende con claridad. Solo el 15% de las pacientes con cáncer de mama que cumplían con las directrices de pruebas selectas de la NCCN para el cáncer hereditario recibieron pruebas genéticas, según un estudio de 2017 que examinó los datos de una encuesta nacional de salud entre 2005 y 2015.
“Yo diría que nuestro enfoque debe estar en las personas con alto riesgo de cáncer de mama que ni siquiera están identificadas todavía”, expresó la doctora Tuya Pal, directora para las disparidades de salud del cáncer en el Centro de Cáncer Vanderbilt-Ingram y vicepresidenta del panel de directrices de la NCCN para la evaluación genética/familiar de alto riesgo de cáncer de mama, ovario y páncreas.
Los pacientes pueden caer en el olvido porque nadie les dice que deben hacerse la prueba. En un análisis, el 56% de las pacientes con cáncer de mama de alto riesgo que no se sometieron a pruebas genéticas afirmaron que sus médicos no se lo recomendaron.
Incluso si los médicos recomiendan las pruebas genéticas, pueden carecer de la experiencia necesaria para determinar qué pruebas se necesitan y cómo interpretar los resultados. Esa es la función de los asesores genéticos, pero no hay muchos disponibles.
Las consecuencias pueden ser graves. En un estudio de 666 pacientes con cáncer de mama que se sometieron a pruebas genéticas, la mitad de las que tenían un riesgo medio de padecer un cáncer hereditario se sometieron a una doble mastectomía por haber encontrado “variantes de significado incierto”, que no requieren acción clínica. Hasta la mitad de los cirujanos informaron de que trataban a estas pacientes del mismo modo que a las que tenían mutaciones cancerígenas.
“El grueso de nuestra investigación diría que aún hay margen de mejora en lo que respecta a que los médicos obtengan la formación que necesitan”, afirmó la doctora Allison Kurian, directora del programa de genética clínica del cáncer femenino de la Universidad de Stanford y coautora del estudio.
