En 2017, muchos más planes de salud en los mercados de seguros federales requerirán que los consumidores paguen una sustancial parte del costo de los medicamentos más caros, cambios que los analistas dicen están destinados a disuadir a los pacientes persistentemente enfermos de elegir sus planes.

La clase de fármacos conocida como medicamentos especiales se utiliza para tratar enfermedades crónicas como la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide, el VIH, la hemofilia, la hepatitis C y algunos tipos de cáncer. Las dosis individuales pueden tener un precio de más de $600. Muchas medicinas nuevas cuestan entre $5,000 y $10,000 dólares al mes. Eso significa que los pacientes con incluso un pequeño requisito de copago tienen que gastar miles de dólares. Para muchos pacientes no hay alternativas más baratas e igualmente eficaces.

Desde que comenzaron a funcionar los mercados de cuidadodesalud.gov hace cuatro años, los planes que requieren que los consumidores paguen aproximadamente un tercio o más del costo de los medicamentos especiales han aumentado de un 37% al 63%, según un análisis de Kaiser Health News (KHN).

El alto costo compartido es una de las razones por las que los mercados han sido criricados. Los mercados pueden ser eliminados por un Congreso republicano hostil y un nuevo presidente. Sin embargo, siguen siendo importantes en 2017 -y posiblemente más allá- para millones de personas que están comprando seguros dentro o fuera de ellos.

Seis de cada siete pólizas en Maine, Missouri, Nueva Jersey, Tennessee e Illinois, y cada plan en Alaska, requieren que los consumidores se hagan cargo del 30% o más del costo de los medicamentos especiales, según el análisis. En muchos estados, algunos planes hacen que los consumidores paguen la mitad del costo de estos medicamentos, y otros la mayor parte. En West Virginia, cinco planes de Highmark Blue Cross Blue Shield requieren un copago de $1,000 por cada receta de medicamentos especiales.

En los hechos, las personas que dependen de los medicamentos especiales rápidamente agotan los costos de sus deducibles y máximo anual de gasto de bolsillo, que el próximo año no será de más de $7,150 para las personas. Después de eso, la aseguradora debe hacerse cargo de todo el costo.

Los investigadores sospechan que algunas empresas están diseñando sus planes con beneficios de drogas especiales tacaños, para desalentar que los pacientes que las necesitan se inscriban.

“Los planes ya no son capaces de excluir activamente a las personas basándose en el estado de salud, pero todavía tienen un incentivo para tener afiliados más saludables”, dijo Benjamin Sommers, economista de salud en la Harvard’s T.H. Chan School of Public Health. “No se trata sólo de drogas. Estos fármacos pueden ser una señal de otro tipo de gastos elevados en la atención de salud. Las personas que las usan tienen condiciones que las hacen más propensas a terminar en el hospital o en la sala de emergencias”.

Ben Woodworth, de 28 años y residente de Atlanta, dijo que paga $380 al mes por medicamentos que evitan que su cuerpo rechace un riñón trasplantado. La póliza de BlueCross BlueShield de Georgia que él está considerando para el próximo año, que no se vende en el mercado de seguros, le obligaría a pagar 40 o 50 por ciento del precio de los medicamentos especiales, dependiendo de cómo la aseguradora los clasifique.

“Lo que parece tan irracional es que, durante muchos años, en varios planes de seguros diferentes, pagué no más de $20 al mes” por los medicamentos, dijo Woodworth, quien ya había tenido cobertura de una universidad en la que estaba estudiando o por el plan de salud de sus padres. “Que de repente fueran $400 al mes fue duro”.

Incluso con un gasto compartido alto, las personas que usan medicamentos especiales son menos vulnerables financieramente ahora de lo que eran antes de que la Ley de Cuidado de Salud Asequible creara los mercados. Además de los límites de cuánto tienen que pagar los pacientes, las aseguradoras ya no pueden rehusarse a vender las pólizas o a cobrar más sobre la base de la salud de los consumidores. El gobierno también paga gran parte de los costos compartidos para las personas de bajos ingresos en los mercados, aunque un Congreso republicano nuevamente empoderado podría eliminarlo.

Aumento de costos “insostenible”

La industria de seguros de salud y la administración del presidente Barack Obama dicen que los cambios en los beneficios son una reacción al creciente costo y uso de los medicamentos, especialmente en el caso de los que no tienen sustitutos, sobre los que los fabricantes de medicamentos pueden dictar los precios. Express Scripts, un gerente de farmacia, estimó que 576,000 personas tomaron, cada una, medicinas por un valor de más de $50,000 durante 2014.

“El aumento de los costos de los medicamentos recetados es un problema en todo el sistema de salud, aún más con los medicamentos especiales”, dijo Aaron Albright, portavoz del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).

También suben otros costos

Los consumidores no sólo están siendo “exprimidos” por su participación en el aumento de los costos de los medicamentos especializados. Los altos requerimientos de gasto compartido para los medicamentos de marca que no están en las listas de las aseguradoras han aumentado a una tasa similar a la de los medicamentos especiales, según el análisis de KHN.

Algunas aseguradoras hacen del gasto compartido alto – 30% o más para los medicamentos especiales – un componente de la mayoría de sus planes. El análisis de KHN encontró que el 85% de BlueCross BlueShield de Illinois y Florida Blue tienen ese nivel de gasto compartido. De los 373 planes ofrecidos por las filiales de Anthem que KHN examinó, el 81% exige que los consumidores paguen el 40 por ciento o más del costo de los medicamentos especiales.

En 2014, el 38% de los planes que cobraban copagos hicieron que los clientes pagaran $50 o más por receta. Para el 2017, esa porción habrá subido al 67%.

Robert Zirkelbach, portavoz del grupo de comercio de la industria farmacéutica PhRMA, dijo que las aseguradoras tenían “herramientas poderosas” para negociar precios más bajos para los medicamentos con las compañías farmacéuticas, incluida la amenaza de no cubrirlas en absoluto. “Al final del día, para cualquier medicina en particular, ellos determinan si van a cubrirlo y en qué formulario se va a asentar”, dijo.

Paul Kluding, portavoz de Florida Blue, dijo en un correo electrónico que muchos fabricantes de medicamentos ofrecen cupones que pueden reducir parte del costo que los consumidores pagan de su bolsillo por los medicamentos. Sin embargo, eso no reduce los costos de las aseguradoras.

En septiembre, el Center for Health Law and Policy Innovation de la escuela de leyes de Harvard presentó quejas de derechos civiles con el gobierno federal acusando a las aseguradoras de ocho estados de utilizar alto costo compartido y otros métodos para discriminar a las personas con VIH u otras condiciones crónicas.

Jane Parker, quien dirige una pequeña empresa con su esposo en Naples, Florida, espera pagar $15,643 en primas y gastos de bolsillo el próximo año. La infusión mensual que recibe de Orencia, para tratar su artritis reumatoide, cuesta $11.000 al mes, incluyendo los gastos del hospital para el procedimiento.

Parker, de 57 años, dijo que espera tener que pagar el máximo gasto de bolsillo de su nuevo plan, $6,350, en enero, pero es inevitable porque ningún otro medicamento ha funcionado para ella.

Sin las infusiones, dijo, “yo no estaría caminando”.

La cobertura de KHN sobre el desarrollo, costos y precios de drogas recetadas es apoyado en parte por la Laura and John Arnold Foundation.