El Departamento de Justicia se ha unido a la demanda de un denunciante de California que acusa al gigante de seguros UnitedHealth Group de fraude en sus populares planes de salud de Medicare Advantage.

Los funcionarios de justicia introdujeron el viernes 24 de marzo, en un tribunal federal de Los Ángeles, documentos legales para intervenir en la demanda, presentada por primera vez por James Swoben en 2009. El lunes 27, solicitaron una orden judicial para combinar el caso de Swoben con el de otro denunciante.

Swoben acusa a la aseguradora de “jugar” con el sistema de pago de Medicare Advantage “haciendo que los pacientes parezcan más enfermos de lo que están”, dijo William K. Hanagami, abogado de Swoben. Hanagami agregó que los casos combinados podrían estar entre los “fraudes más grandes” contra el Medicare, con daños que, especula, podrían superar los $1,000 millones.

El portavoz de UnitedHealth, Matt Burns, negó que la empresa hubiera cometido un error. “Nos sentimos honrados de servir a millones de personas de la tercera edad a través de Medicare Advantage, estamos orgullosos del acceso a la atención de salud de calidad que proporcionamos, y confiamos en que cumplimos con las reglas del programa”, escribió en un correo electrónico.

Burns también dijo que “litigar contra los planes de Medicare Advantage para crear nuevas reglas a través de los tribunales no solucionará las deficiencias ampliamente conocidas de la política gubernamental ni ayudará a los miembros de Medicare Advantage, y está mal”.

Medicare Advantage es una alternativa popular al Medicare tradicional. Más de 18 millones de adultos mayores y personas con discapacidades se han inscripto en estos planes privados de salud -alrededor de un tercio de los elegibles para el Medicare- a un costo para los contribuyentes de más de $150,000 millones anuales.

Aunque los planes generalmente gozan de un fuerte apoyo en el Congreso, han sido el blanco de al menos una media docena de denuncias, que alegan patrones de sobrefacturación y fraude.

En la mayoría de los casos anteriores, los funcionarios del Departamento de Justicia decidieron no intervenir, lo que a menudo limita la recuperación financiera por parte del gobierno y también de los denunciantes, a quienes se les puede otorgar una parte de los fondos recuperados. La decisión de intervenir significa que el área de Justicia está asumiendo la investigación del caso, aumentando en gran medida las apuestas.

“Este es un gran avance y envía una fuerte señal de que la administración Trump es muy seria cuando se trata de luchar contra el fraude en el campo de la salud”, dijo Patrick Burns, director asociado de Taxpayers Against Fraud Education Fund, en Washington, una organización sin fines de lucro apoyada por denunciantes y sus abogados. Burns dijo que “los ganadores aquí serán los contribuyentes estadounidenses”.

Burns también sostiene que los casos contra UnitedHealth podrían potencialmente superar los $1,000 millones en daños y perjuicios, lo que los situaría entre los dos o tres casos más grandes iniciados por denunciantes que alegan tener información de la empresa ya sea porque tuvieron acceso a ella, o estuvieron en algún momento vinculados a una empresa, por ejemplo, como empleados o contratistas.

“Esto no es una sola empresa comprometida con un mal episodio aislado, sino que se trata de un lucrativo plan de negocios que parece ser de alcance nacional”, dijo Burns.

El lunes, el gobierno dijo que quiere consolidar el caso de Swoben con otra denuncia presentada en 2011 por el ex ejecutivo de UnitedHealth, Benjamin Poehling, hecha pública en marzo por un juez federal. Poehling también ha alegado que la aseguradora generó cientos de millones de dólares o más en pagos excesivos.

Cuando el Congreso creó el actual programa Medicare Advantage en 2003, esperaba pagar tarifas más altas para los pacientes más enfermos que para las personas en buen estado de salud, usando una fórmula llamada puntaje de riesgo.

Sin embargo, los auditores del gobierno, incluida la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, han citado repetidamente gastos excesivos vinculados al puntaje de riesgo. Una serie de artículos publicados en 2014 por el Center for Public Integrity halló que estos pagos indebidos han costado a los contribuyentes decenas de miles de millones de dólares.

“Si el objetivo del fraude es aumentar artificialmente los puntajes de riesgo, y lo haces al por mayor, eso resulta en una cantidad muy significativa de dólares”, dijo Hanagami.

David Lipschutz, abogado senior de política para el Center for Medicare Advocacy, una organización sin fines de lucro que ofrece asistencia legal y otros recursos para personas elegibles para el Medicare, dijo que su grupo está “profundamente preocupado por los pagos indebidos en curso” a los planes de salud de Medicare Advantage.

Estos pagos excesivos “socavan las finanzas de todo el programa del Medicare”, dijo en una declaración por correo electrónico. Agregó que su grupo apoya una “supervisión más rigurosa” de los pagos hechos a los planes de salud.

Las dos denuncias alegan que UnitedHealth ha seguido el patrón de pedir al gobierno que le reembolse por pagos insuficientes, pero no de informar reclamos por los cuales recibió demasiado dinero, a pesar de saber que estos reclamos habían inflado los puntajes de riesgo.

Los Centros para Servicios del Medicare & Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), la agencia federal que gerencia estos programas, dijo en un borrador de regulaciones lanzado en enero de 2014 que empezaría a requerir a los planes de Medicare Advantage reportar cualquier pago inapropiado, tanto si era mucho como demasiado poco.

Estas revisiones “no pueden diseñarse sólo para identificar diagnósticos que podrían desencadenar pagos adicionales”, se dijo en la propuesta.

Sin embargo, CMS retiró los requisitos de información de la regulación frente a la oposición de la industria de seguros. La agencia no dijo por qué lo hizo.

El Departamento de Justicia dijo en una nota de abril de 2016 en el caso Swoben que la decisión de CMS de no avanzar en la regulación de la información “no libera a los acusados ​​de la obligación general de ejercer la debida diligencia para asegurar la exactitud” de los reclamos presentados.

El Departamento de Justicia concluyó en el escrito que las aseguradoras “optaron por no conectar los puntos”, a pesar de que conocían tanto los pagos en exceso como los pagos insuficientes. En cambio, “actuaron de manera deliberadamente ignorante o imprudente al certificar de manera falsa la exactitud, integridad y veracidad de los datos presentados”, señala el informe de 2016.

El Departamento de Justicia dijo que también está investigando los pagos de puntaje de riesgo en otras aseguradoras de Medicare Advantage, pero no ha dicho si planea tomar medidas contra alguna de ellas.