Joshua Bates estaba muy mal. Tenía fiebre alta, apenas podía moverse y sentía un dolor agudo en el estómago cada vez que tosía.
El joven de 28 años llamó a su compañero de apartamento y éste corrió a casa aquel día de julio de 2018. Juntos fueron a la sala de emergencias más cercana, el Carolinas Medical Center en Charlotte, Carolina del Norte. Después de varias pruebas, incluyendo una tomografía computada (TC) del abdomen, le dijeron que tenía apendicitis aguda.
“Dijeron que mi apéndice estaba a punto de romperse”, dijo Bates.
Nadie le mencionó que el hospital estaba fuera de la red del plan médico que tenía a través de su trabajo. En cualquier caso, no hubiera podido dar un salto e irse a otro lugar. Su apéndice estaba a punto de reventar.
Le operaron esa noche, sin complicaciones, y se fue a casa al día siguiente.
“Todo parecía haber salido bien”, comentó Bates.
Hasta que llegó la factura.
Paciente: Joshua Bates, reclutador técnico de una empresa de personal, que vive en Charlotte, Carolina del Norte. Su seguro de salud de Continental Benefits tiene un deducible de $2,000 y un gasto de bolsillo máximo de $6,350 al año.
Factura total: $41,212 que cubrió la cirugía, una noche en el hospital y los gastos de la sala de emergencias. Después de los pagos de Bates y de su aseguradora, el hospital le envió a Bates una factura por un saldo de algo más de $28,000.
Proveedor del servicio: Carolinas Medical Center, propiedad de Atrium Health, un sistema de salud sin fines de lucro con sede en Charlotte.
Las razones: A Bates se le “facturó el balance” porque fue a un hospital fuera de la red. Y aunque era una emergencia, fue víctima de las protecciones limitadas en la ley actual.
“Aterrador”, es como Bates describió su impresión al ver la factura de $28,000. Su aseguradora le dijo que no se preocupara porque negociarían con el hospital.
“Si pagas tu deducible completo, todo se soluciona”, recordó Bates que le dijo la aseguradora. “Pagué. No se resolvió”.
Más de un año después, con las negociaciones entre el hospital y su aseguradora paralizadas y su crédito por el suelo, porque la deuda de $28,000 ha ido a una agencia de cobros, un frustrado Bates se puso en contacto con “Bill of the Month” (La cuenta del mes).
“Por lo que me dice mi seguro, el hospital no tiene intención de negociar este precio”, explicó.
Su situación no es inusual. Un estudio reciente encontró que un 18% de las visitas a la sala de emergencias cuentan al menos un cargo de este tipo por atención fuera de la red.
Una factura de balance es la diferencia entre lo que las aseguradoras pagan por una factura y los “cargos de lista” de un proveedor, que los propios centros establecen y a menudo tienen poca o ninguna relación con los costos reales.
En el caso de Bates, la aseguradora pagó $8,944 de los $41,212, según su explicación de los beneficios. Además, Bates pagó al hospital unos $4,000 que combina su deducible anual y su co-seguro para cuidados de emergencia. Eso dejó $28,295 del hospital sin pagar.
El sitio en línea Healthcare Bluebook, que calcula costos en base a los datos de reclamos de las aseguradoras, estima que una apendicectomía laparoscópica oscila entre $9,678 y más de $30,000 en el código postal de Bates. El “precio justo” que sugiere para la cirugía es de $12,090, lo cual está en el rango de los $12,944 que Bates y su aseguradora ya pagaron al hospital. Fair Health, otro sitio que recopila datos de reclamos, estima los costos totales de una apendicectomía fuera de la red en $19,292, unos $11,000 menos de lo que el hospital dice que Bates todavía debe.
“Es ridículo. Es un chico joven que va a la sala de emergencias y tiene seguro”, comentó Duane Sunby, el corredor de seguros del empleador de Bates.
Sunby añadió que el pago de Continental al hospital fue unas dos veces y media más de lo que Medicare habría pagado por servicios similares, pero el hospital le exige a Bates siete veces más de lo que el gobierno federal pagaría. El creciente malestar ante estas facturas ha llamado la atención de las asambleas estatales y del Congreso, pero las protecciones actuales para los pacientes se quedan cortas.
El año pasado el Congreso debatió varios proyectos de ley que habrían proporcionado protección federal, especialmente para los pacientes de la sala de emergencia. Pero los esfuerzos bipartidistas se estancaron a finales de año después de un intenso cabildeo por parte de los proveedores, incluidos los grupos de médicos respaldados por capital privado, sobre cómo calcular lo que las aseguradoras deberían pagarles.
Bates es el tipo de persona al que ayudaría una ley federal, porque su empleador “auto-financia” su cobertura y todos estos planes están regulados por el gobierno federal.
En ausencia de normas federales, unos 21 estados han tomado medidas, aunque un estudio de expertos del Instituto de Políticas de Salud de la Universidad de Georgetown cita que sólo nueve ofrecen protecciones integrales.
Carolina del Norte, donde vive Bates, ofrece protecciones parciales para las personas en planes regulados por el estado, según el estudio. Limita, por ejemplo, la cantidad que los pacientes deben en casos de emergencia fuera de la red. Pero la ley estatal no cubre el tipo de seguro de Bates basado en el trabajo.
“Realmente necesitamos una solución federal”, expresó Maanasa Kona, profesor asistente de investigación en el Centro de Reformas de Seguros de Salud de Georgetown.
La aseguradora de Bates recurrrió a Advanced Medical Pricing Solutions, que examinó su factura y calificó los casi $28,000 como “cargos excesivos”. En septiembre, pidió un ajuste o una explicación de los cargos.
Eso llegó poco después que Bates recibiera una notificación “final” de una compañía de cobros de deudas relacionada con el hospital. Una agencia de informes de crédito “me dijo que continuaría afectando mi puntuación de crédito”, señaló Bates.
Resolución: Después que KHN y NPR hicieron averiguaciones sobre la factura del hospital, de la aseguradora y de la AMPS, Bates recibió una llamada de un alto ejecutivo del Carolinas Medical Center.
“Parecía ansioso por ayudarme”, contó Bates, “lo cual es una locura después de dos años de tratar de comunicarnos con ellos. Llaman poco después de enterarse de la historia periodística”.
Sin embargo, en un correo electrónico a KHN, un portavoz de Atrium Health básicamente dijo que la solución dependía de la aseguradora.
“Creemos que es imperativo que las compañías de seguros cubran los costos de los pacientes que no pueden elegir dónde ser tratados debido a una emergencia médica”, escribió Dan Fogleman. “Seguimos dispuestos a trabajar con este paciente para conseguir cualquier pago adicional que le pueda corresponder de la aseguradora”. La directora general de Continental Benefits, Betsy Knorr, se negó a hacer comentarios: “Es un asunto legal en este momento y no queremos perjudicar el proceso”.
Bates está desolado.
“El hospital está tratando de poner toda la carga en el seguro, y el seguro está tratando de poner la responsabilidad sobre ellos. Estoy igual que al principio”.
Conclusión: El máximo de gastos de bolsillo anual de los planes médicos sólo se aplica si te quedas en la red. Por lo tanto, si es posible, verifica con anticipación si tu hospital está dentro de la red y la vinculación a la red de cualquier persona que pueda estar involucrada en tu atención.
A veces eso no es posible, como en el caso de Bates. ¿Entonces qué?
Si recibes una factura después que tu aseguradora haya pagado al proveedor, infórmate sobre las leyes estatales y consulta a los reguladores de seguros de tu estado para ver qué protecciones tienes, aconsejó Kona, particularmente si tu factura fue el resultado de una visita a la sala de emergencias.
Pídele a tu aseguradora o empleador que pague la cuenta o que negocie un descuento con el proveedor, señaló Mark Hall, un profesor de derecho de la Universidad de Wake Forest que estudia leyes contractuales y temas de facturación médica.
Consulta sitios web, como Healthcare Bluebook y Fair Health, para ver qué pagan las aseguradoras por una atención similar en tu área. Usa ese rango de precios en las negociaciones sobre lo que debes.
Incluso si el plan de tu empleador está exento de las leyes estatales que limitan la responsabilidad del paciente por la atención de emergencia fuera de la red, pídele al proveedor que cumpla con ese beneficio. No tienen que estar de acuerdo, pero puede valer la pena intentarlo.
Hall también dijo que los pacientes pueden contratar un abogado y acudir a los tribunales para cuestionar si la cantidad que se cobra es razonable, aunque eso podría ser costoso y el éxito no está garantizado.
