Kenneth Buss había estado tomando el anticoagulante Xarelto por un año, cuando su farmacia rechazó un pedido para un nuevo suministro, unas semanas atrás.

Buss, de 79 años y con tendencia a tener peligrosos coágulos sanguíneos, contactó a su médico inmediatamente, quien llamó al plan del Medicare de Buss exigiéndoles que aprobaran la medicación.

El pedido fue rechazado. Pero Buss no lo aceptó. Sin cobertura, un suministro de Xarelto de 90 días cuesta alrededor de $1,300 en una farmacia local, más de 10 veces lo que Buss había estado pagando.

“Eso me destruyó”, contó Buss, quien recuerda haber llamado a su plan del Medicare y decir, “Disculpe, ¿está diciendo que mi doctor está equivocado y que usted sabe más que él?”.

Con la ayuda de su médico, este determinado residente de Tempe, Arizona, persuadió a su plan para que le renovara la receta. Pero muchos adultos mayores con la misma frustración no saben cómo apelar los rechazos de los planes de medicamentos del Medicare.

“Esto les ocurre a muchas personas”, dijo David Lipschutz, abogado senior en el Center for Medicare Advocacy. “Simplemente no saben qué hacer. O tratan de seguir el proceso, y es complicado y lleva mucho tiempo por lo que se dan por vencidos”.

Preocupaciones sobre la cobertura de drogas del Medicare son comunes: más adultos mayores llaman a la línea nacional del Medicare Rights Center (Centro de Derechos del Medicare, 800-333-4114, para hablar sobre este tema más que cualquier otro.

La siguiente es información esencial sobre el proceso de apelación:

Lo básico

Alrededor de 41 millones de beneficiarios del Medicare reciben cobertura de medicamentos a través de planes independientes o privados administrados por Medicare Advantage, como el que tenía Buss.

Algunas reglas se aplican a todos los planes. En particular, deben cubrir sustancialmente todos los medicamentos en seis categorías: tratamientos contra el VIH/SIDA, antidepresivos, medicamentos antipsicóticos, tratamientos para las convulsiones, medicamentos inmunosupresores y terapias para el cáncer. En otras categorías, se deben ofrecer por lo menos dos medicamentos de cada clase.

A los planes no se les permite cubrir medicamentos tales como drogas para perder peso, para la tos y resfriados, fertilidad, remedios con propósitos cosméticos, o para disfunciones sexuales y medicamentos de venta libre, entre otros.

Más allá de estas generalidades, los planes de medicamentos del Medicare tienen una flexibilidad considerable en la elección de los fármacos a cubrir (sus formularios), limitando el número de píldoras por cada receta (límites de cantidad), requiriendo pre-aprobación antes de que se suministre un medicamento (autorización previa), sugiriendo a las personas intentar tratamientos más económicos primero (terapia escalonada) y asignando medicamentos a diferentes clases con costos adjuntos distintos (niveles de costo compartido).

El incumplimiento de cualquiera de estos requisitos puede resultar en una denegación. En el caso de Buss, su plan requiere autorización previa anual de Xarelto. Aunque su médico presentó la solicitud apropiada, como lo hizo en 2016, esta vez el plan consideró que su justificación para prescribir la medicación era insuficiente.

Problemas persistentes

La última auditoría gubernamental del programa de medicamentos del Medicare confirma que los planes a menudo imponen límites a la cobertura de drogas sin la aprobación previa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), como se requiere.

En particular, el 64% de los planes aplicaron límites de cantidad que no habían sido firmados por los CMS, mientras que el 41% trató indebidamente las solicitudes de autorización previa o excepciones a los requisitos del plan.

Además, los representantes del plan no se comunicaron bien con los miembros y proveedores: el 70% de los avisos de negación no ofrecieron explicaciones adecuadas para las acciones tomadas, fueron incorrectos o escritos de una manera que no era fácil de entender para la mayoría de la gente

Alrededor del 45% de los planes no consultaron con los beneficiarios del Medicare o con los médicos para obtener información adicional necesaria para tomar una decisión sobre la cobertura.

El consejo para los adultos mayores: deben tomar la iniciativa y suministrar toda la información pertinente. Sus posibilidades son mejores si su médico explica, por escrito, de manera clara y amplia, por qué debe tomar un medicamento en particular y el daño probable si no lo hace, a la vez que se refiera a sus circunstancias médicas en particular.

Proceso de apelación

Las personas mayores tienden a pensar que cuando no pueden obtener un medicamento en una farmacia, tienen motivos para apelar. Pero eso no es así.

Hay otro paso: la persona necesita solicitar una “determinación de cobertura” formal del plan de medicamentos del Medicare antes de que el proceso de apelaciones pueda comenzar. Se debe incluir una “solicitud de excepciones” pidiendo que se renuncie a las reglas del plan para que un adulto mayor pueda obtener un medicamento o pagar menos por un medicamento.

Una vez que se emite una determinación de cobertura, hay cinco pasos para el proceso de apelación: una “re determinación” del plan de drogas; una “reconsideración” por una entidad de revisión independiente (los Servicios Federales MAXIMUS sirven para este propósito en los Estados Unidos); una audiencia ante un juez de derecho administrativo; una revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare; y una revisión por un tribunal federal de distrito.

Los problemas en el proceso pueden ocurrir desde el principio: se supone que los individuos reciben un aviso de la farmacia informándoles de su derecho a apelar cuando una receta no se puede suministrar, pero muchas veces esto no ocurre, dijo Casey Schwarz, abogada del Centro de Derechos del Medicare.

Las apelaciones pueden procesarse a ritmo rápido o más lento. Pero incluso las apelaciones aceleradas pueden atrasarse, ya que los planes y otras entidades no toman las decisiones a tiempo.

Consejos para adultos mayores

Los adultos mayores pueden desanimarse a medida que pasan por los primeros pasos de este proceso, pero “los alentamos a no darse por vencidos, la gente suele tener éxito en los niveles más altos de apelación”, dijo Schwarz.

En 2015, el último año para el que se dispone de datos, la entidad independiente MAXIMUS, que revisa las apelaciones, anuló las decisiones del plan de medicamentos en el 30% de los casos. Ese año, las apelaciones a MAXIMUS subieron un 47% comparado con 2014.

Otros consejos de los defensores: lleva registros cuidadosos de cada persona con la que ha hablado y de lo que le han dicho. Trabaje de cerca con la oficina de su médico. Mantenga un registro de cualquier gasto de bolsillo en medicamentos, éstos pueden recuperarse más tarde si su apelación tiene éxito. Sea persistente.

Para obtener ayuda, llame a la línea telefónica nacional del Centro de Derechos de Medicare (800-333-4114) o al programa de Asistencia de Seguro de Salud de su estado, un recurso gratuito para personas de la tercera edad que tienen preguntas sobre la cobertura del Medicare.

“La complejidad es horrible, pero si puedes, sigue adelante”, aconsejó Buss, quien espera no tener las mismas dificultades cuando sea el momento de renovar su receta de Xarelto el próximo año.