Los peores enemigos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) ahora están a cargo. Y también están discutiendo cambios que podrían afectar a una más amplia red de planes de empleadores y a la cobertura del Medicare para los adultos mayores.

Los republicanos fracasaron en su primer intento para rechazar y reemplazar ACA. Pero el presidente Donald Trump promete que el esfuerzo continuará. Incluso si el Congreso no hace nada, Trump ha sugerido que debería sentarse y “dejar que el Obamacare explote”.

Veinte millones de personas que se beneficiaron de la cobertura expandida de ACA están particularmente en riesgo. Pero no son los únicos potencialmente dañados.

Lo que está pasando en Washington podría afectarle así:

Una demanda de tres años amenaza a muchos planes

Una demanda liderada por republicanos de la Cámara de Representantes busca acabar con subsidios que ayudan a millones de familias que obtuvieron planes privados a través de los mercados de ACA.

El litigio involucra a los subsidios menos conocidos de la ley, que reducen los costos de bolsillo como copagos y deducibles para los consumidores de bajos ingresos. Son diferentes de los créditos impositivos que ayudan a pagar las primas (el pago mensual del seguro).

Alrededor de 12 millones de personas se verían afectadas, y hasta algunos mercados colapsarían, si los republicanos ganan la batalla legal y se deja de ofrecer esta ayuda.

La confusión socava la cobertura

Incluso si el Congreso no deroga ACA, la continua batalla hace que las compañías de seguros lo piensen dos veces antes de ofrecer planes en el mercado el próximo año. Cuanto menos clara sea la información sobre lo que vaya a pasar con los subsidios, y sobre si la administración promoverá la inscripción en 2018, más probable es que ellos reduzcan servicios o aumenten las primas para cubrirse.

Preservar los subsidios que limitan los costos de bolsillo para los consumidores de bajos ingresos “es esencial”, dijo Kevin Lewis, CEO de Community Health Options, una aseguradora sin fines de lucro de Maine. “A los mercados no les gusta la incertidumbre. La ‘espada de Damocles’ que cuelga sobre nuestras cabezas colectivas es, por lo menos, inquietante”.

Los demócratas dicen que los republicanos están saboteando al Obamacare

Poco después de tomar el poder, los funcionarios de Trump retiraron la publicidad diseñada para maximizar la inscripción en los planes de salud del mercado justo antes de la fecha límite del 31 de enero. Se restauró parcialmente después de un sonoro reclamo.

Luego, la administración dijo que desecharía un plan de Obama de rechazar las declaraciones de impuestos de las personas que se niegan a decir si tuvieron seguro de salud, debilitando el requisito de estar asegurado.

Kellyanne Conway, colaboradora de Trump, sugirió en enero que la administración podría dejar de ordenar el cumplimiento de ese requisito: la parte de la ley más odiada por los republicanos. Si los funcionarios persisten con ese mensaje, los planes podrían atraer aún menos a los miembros jóvenes y saludables cuyas primas son necesarias para apoyar a los enfermos. Eso causaría más aumentos de las primas y más aseguradoras en retirada.

“Se puede hacer más maldad”, dijo el doctor Peter Kongstvedt, consultor de la industria de la salud y miembro de la Universidad George Mason. “Es absolutamente posible que algunos mercados terminen sin aseguradoras, a menos que una combinación de fuerzas del gobierno estatal y federal actúen para preservar el mercado”.

Los funcionarios de Trump se moverán para revertir la cobertura de ACA incluso si el Congreso no deroga la ley

Tom Price, secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, ha señalado su intención de revertir partes de ACA a través de regulaciones, incluso si el Congreso no deroga la ley.

Por ejemplo, Price no podría eliminar unilateralmente la cobertura para el control de la natalidad o el cuidado materno, a los que muchos republicanos se oponen por razones morales o de costos. Pero el control de la natalidad podría ya no ser gratuito como beneficio preventivo. Tal vez la administración permitiría a los estados limitar el número de visitas prenatales en la cobertura de maternidad. Tal vez más empleadores podrían obtener la exención religiosa para no ofrecer control de la natalidad.

La cobertura de Medicaid para personas de bajos ingresos podría reducirse

La expansión de la cobertura del Medicaid promovida por el Obamacare permitió incluir a personas con ingresos más bajos. Treinta y un estados y el Distrito de Columbia ampliaron el Medicaid para la mayoría de los adultos con ingresos por debajo de $16,000 para solteros y $28,000 para una familia de tres, aunque la elegibilidad varía.

Los republicanos quieren reducir el crecimiento del gasto de Medicaid y darle más control sobre el programa a los estados. Las discusiones para una revisión del Medicaid se enfocan en reemplazar las provisiones de ACA por subsidios federales para los estados que serían fijos y menos generosos.

Pero incluso si ACA sobrevive, es probable que la administración les dé más voz a los estados para decidir quién obtiene cobertura de Medicaid y cuánto. Muchos republicanos favorecen los requisitos de trabajo para los beneficiarios del Medicaid y el aumento de los pagos de bolsillo de los pacientes.

Sin embargo, al mismo tiempo, el apoyo republicano a la expansión del Medicaid recomendada por ACA está creciendo, lo que podría significar que los recortes generales fueran menos graves o que la cobertura del Medicaid aumentara en los 19 estados que no ampliaron el programa bajo el Obamacare.

Algunos republicanos quieren revisar el Medicare para adultos mayores

El presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan, quiere restringir el crecimiento del Medicare disminuyendo la cobertura o generando mayores gastos de bolsillo.

Pero la propuesta no fue parte del proyecto de ley de reemplazo de los republicanos. Cambiar el Medicare probablemente provocaría fuertes objeciones por parte de AARP y otros lobbies poderosos. Y Trump no parece inclinado a apoyar un cambio.

La cobertura basada en el trabajo podría ser menos generosa

Aunque el abandono del Obamacare terminaría con el requisito de que los grandes empleadores ofrezcan seguro de salud, la mayoría de las empresas mantendrían sus planes como una forma de atraer trabajadores, dicen los analistas.

Pero esa cobertura podría ser menos generosa. El ACA limita el costo anual de gasto de bolsillo de los miembros del plan del empleador, y también prohíbe límites a los beneficios anuales y de por vida. Al mismo tiempo, prohíbe los períodos de espera para cubrir la enfermedad preexistente de un nuevo trabajador.

Cualquier ley de reemplazo firmada por Trump podría no incluir esas protecciones.