La inteligencia artificial se utiliza para aumentar la inscripción a Medicaid, pero no sin preocupaciones

La pasada primavera, Vanessa Barahona recibió una llamada de Angelica, de Kern Family Health Care, en Bakersfield, California, para decirle que había llegado el momento de renovar su cobertura de Medi-Cal, la versión estatal de Medicaid.

Angelica ayudó a Barahona, de 41 años, a programar una cita para completar en persona sus documentos en las oficinas de Kern Family antes de enviarlos a funcionarios del condado de Kern para su aprobación.

Cuando Barahona tuvo un conflicto con su trabajo limpiando oficinas, Angelica reprogramó la cita. Barahona terminó el proceso un poco más tarde de lo previsto, pero con suficiente anticipación para evitar que se interrumpiera su cobertura.

“Fue fácil. El hecho de que Angelica hablara español cuando estábamos por teléfono lo hizo mejor”, dijo Barahona, a quien KFF Health News conoció a través de Kern Family Health Care, mediante un intérprete. “Sentí que estaba hablando con una persona de verdad”.

Definitivamente no era así.

“Angelica” es el nombre asignado a un programa de inteligencia artificial (IA) que Kern Family Health Care comenzó a utilizar el año pasado. La organización es el mayor proveedor de servicios de Medi-Cal en el condado de Kern, donde se calcula que el 52% de los residentes depende de este programa social para obtener cobertura médica, una de las tasas de inscripción más altas del estado.

Kern Family ha gastado alrededor de 370.000 dólares en el software de Careforce, una empresa emergente de San Francisco, para facilitar contactos rápidos y frecuentes con sus afiliados cuando llega el momento de renovar la cobertura.

Ese proceso está a punto de volverse más complejo debido a las nuevas normas de elegibilidad de Medicaid establecidas en la ley republicana conocida como One Big Beautiful Bill Act, promulgada el año pasado por el presidente Donald Trump. La obligación de presentar documentación sobre requisitos laborales entrará en vigencia en todo el país a partir de 2027 y, bajo las nuevas reglas republicanas, la mayoría de los pacientes de Medicaid deberán renovar su inscripción dos veces al año, en lugar de una.

Kern Family y otros planes de salud similares tienen interés en mantener a las personas inscritas, porque reciben pagos mediante contratos de atención administrada con Medi-Cal. También pueden ahorrar dinero utilizando software de inteligencia artificial para hacer un trabajo que, según Kern, de otro modo requeriría contratar a 40 empleados de tiempo completo.

Angelica lo hace por una fracción del costo, sin aumentar la nómina ni obligar a Kern Family a lidiar con asuntos relacionados con derechos laborales o protecciones exigidas por el gobierno.

Aunque los funcionarios de Kern Family afirman que nadie ha perdido su empleo, el plan de salud, que no está sindicalizado, calculó que habría tenido que gastar 2.4 millones de dólares en personal para igualar las más de 800.000 llamadas que el programa hizo a sus 387.000 afiliados desde que comenzó a utilizar Angelica a fines del año pasado.

Cuando el gobierno federal puso fin a las protecciones implementadas durante la pandemia y los estados retomaron la evaluación de elegibilidad para Medicaid, planes de salud como Kern Family comenzaron a recurrir a la tecnología para mantener inscritas a las personas que aún cumplían los requisitos.

Los directivos de Kern Family dicen que Angelica ayuda a los afiliados, en el idioma que prefieren, a programar citas con el personal del plan, que se asegura de que las solicitudes estén completas y sean entregadas a los funcionarios de salud del condado para su verificación y procesamiento.

Huzaifa Sial, director ejecutivo de Careforce, dijo que Kern Family es una de varias aseguradoras de salud que utilizan el software de su empresa para aumentar la inscripción en Medi-Cal. La compañía también trabaja de manera similar con Central California Alliance for Health.

“La mayoría de las personas no sabe qué necesita y, aún cuando lo sabe, tiene dificultades para conseguirlo”, dijo Sial. “Ese es el problema oculto de ejecución que nadie ve”.

El aumento del uso de la inteligencia artificial en la industria de la salud ha generado preocupación sobre quién supervisa estas herramientas y si se están denegando tratamientos de manera indebida o interrumpiendo el acceso a la atención.

Los sindicatos han expresado inquietud por la vigilancia en el lugar de trabajo y por la posibilidad de que se prioricen los ahorros sobre la seguridad. Las encuestas muestran un temor generalizado a la pérdida de empleos provocada por la inteligencia artificial y al aumento de la desigualdad de ingresos.

Investigadores en políticas de salud también han advertido sobre la discriminación de los algorítmicos, falta de transparencia, privacidad de datos y riesgos de seguridad.

Mark Duggan, profesor de Economía de la Universidad de Stanford que ha estudiado el sistema de Medicaid por 30 años, dijo que uno de los temores históricos es que las aseguradoras puedan usar este tipo de software para seleccionar a los pacientes que prefieren cubrir.

“Cuando tienes una tecnología nueva como esta, necesitas supervisarla”, dijo Duggan.

Cumplir con las regulaciones

Los reguladores de los planes de salud de California afirman que están siguiendo de cerca el uso de la inteligencia artificial, y la oficina del fiscal general del estado ha recordado a las entidades de salud su obligación de cumplir con las normas de protección al consumidor.

Anthony Cava, vocero del Departamento de Atención Médica Administrada de California, dijo que los planes de salud de Medi-Cal tienen flexibilidad para manejar las renovaciones de sus beneficiarios, incluido el uso de herramientas de inteligencia artificial. Sin embargo, los planes son responsables de garantizar que la tecnología cumpla con las regulaciones estatales y federales, incluidas las relacionadas con la privacidad del paciente y la seguridad de los datos, señaló.

El año pasado, ante el enorme volumen de reinscripciones que se anticipaba en el estado, la agencia comenzó a permitir que los planes de atención administrada se comunicaran con los afiliados para hablar sobre las renovaciones. Las normas estatales siguen prohibiendo que los planes de Medi-Cal recluten nuevos afiliados, y solo los funcionarios de salud de los condados determinan la elegibilidad.

Emily Duran, directora ejecutiva de Kern Health Services, la entidad que administra Kern Family, dijo que el plan trabajó estrechamente con el Departamento de Servicios Humanos del condado de Kern para obtener ciertos datos, lo que permite a Kern Family saber cuándo vencerá la elegibilidad de un afiliado de Medi-Cal.

A su vez, el plan de salud informa al condado cada vez que recibe datos demográficos o de contacto actualizados de sus inscriptos en Medi-Cal. El condado también ha colocado trabajadores dentro de la sede principal de Kern Family Health Care en Bakersfield para responder preguntas sobre inscripción a las personas que llegan en busca de ayudar para terminar sus documentos.

“Tienen un grupo directivo muy innovador y con visión de futuro”, dijo Vanessa Frando, subdirectora principal de Servicios Humanos del condado de Kern, refiriéndose a Kern Family. La agencia también colabora estrechamente con otros proveedores de Medi-Cal del condado, agregó.

Duran dijo que al principio al plan de salud le preocupaba cómo recibirían a Angelica.

“Tuvimos que establecer el tono y mostrarnos realmente abiertos a la idea, porque escuchas ‘inteligencia artificial’ y piensas: ‘Ah, sí, Jeff Bezos despidió a 100.000 personas por eso’”, dijo Duran. “Pero ya estamos operando con muy poco personal. Necesitamos esta capacidad para ser mucho más eficaces y reforzar nuestros esfuerzos”.

Duran dijo que el equipo directivo y el personal de Kern Family apoyaron la iniciativa después de ver una demostración.

Actualmente, se necesitarían 40 empleados de Kern Family, trabajando 40 horas semanales cada uno, para igualar las llamadas de Angelica destinadas a recordar a las personas que deben reinscribirse y explicarles en qué consiste el proceso, según Jackie Byrd, vocera del plan de salud. La configuración del programa de inteligencia artificial se ajusta constantemente para adaptarse a la capacidad del personal de tiempo completo de Kern Family.

Conversaciones completas con IA

Barahona dijo que recibió por correo un paquete de Medi-Cal, pero no le prestó atención hasta que Angelica la llamó días después. Ese intercambio pone de relieve una de las mayores preocupaciones de los funcionarios locales y estatales de salud: que las personas acostumbradas a las renovaciones automáticas no sepan que ahora deben volver a inscribirse.

Angelica habla más de 30 idiomas y puede responder preguntas extensas.

En muestras de conversaciones reales proporcionadas a un periodista, Angelica sonaba como una persona al principio, aunque en más de una ocasión la superposición de voces con un paciente hizo que el programa se detuviera repentinamente.

Barahona dijo que tardó un minuto en darse cuenta de que no estaba hablando con un ser humano, pero terminó teniendo una conversación completa con Angelica.

Duran dijo que Kern Family pudo reasignar a su personal de tiempo completo para que se concentrara en las partes más complejas del proceso de Medi-Cal, como asegurarse de que la información de los pacientes esté completa y actualizada.

El software de Angelica también funciona a cualquier hora, lo que facilita que los pacientes devuelvan la llamada cuando les resulte conveniente. Otra versión, llamada David, se utiliza internamente para ayudar al personal a manejar la tecnología.

“En mi opinión, esto siempre será una combinación de inteligencia artificial y seres humanos”, dijo Sial, de Careforce. Luego de trabajar durante más de una década con soluciones de IA en UnitedHealthcare y Optum, dijo que vio una oportunidad para mejorar el proceso de inscripción ayudando a las personas a organizar sus documentos.

La tasa de renovación de Medi-Cal de Kern Family fue de 94.9% en abril, algo que entusiasmó a los funcionarios del plan, quienes temían una caída importante entre pacientes habituados a las renovaciones automáticas de los últimos años.

En comparación, Duran dijo que alrededor del 80% de las inscripciones se renovaba automáticamente bajo las normas federales de la pandemia, pero esa cifra se redujo a la mitad a medida que esas protecciones comenzaron a expirar.

Los funcionarios de Kern Family dicen que el software de Careforce podría tener otros usos en el futuro. Angelica, como otros modelos de lenguaje generativo de IA, puede aprender y adaptarse a nuevas situaciones y solicitudes.

Cesar Delgado, director de información de Kern Family, dijo que Angelica ya se utiliza para hacer llamadas generales de bienvenida a nuevos afiliados y puede explicar los beneficios del plan y responder preguntas básicas. Sin embargo, los funcionarios de Kern Family dicen que, por ahora, el propósito principal del programa se limita a comunicarse con pacientes cuya elegibilidad para Medi-Cal está por ser revisada.

Duggan, el profesor de Stanford, dijo que Angelica podría ayudar a Kern Family a reducir al mínimo la cantidad de beneficiarios de Medi-Cal que pierden la cobertura cuando entren en vigencia los requisitos federales.

“El mejor de los casos es que ayude a las personas a conservar la cobertura cuando no se dan cuenta de que las reglas están cambiando”, dijo Duggan. “No es un programa fácil de navegar”.

Este artículo fue producido en colaboración con Capital & Main, una publicación independiente y sin fines de lucro de periodismo de investigación con sede en California que informa sobre desigualdad, cambio climático y otros temas.