Uno de cada 4 beneficiarios de Covered California podría recibir ayuda para pagar las primas

Cuando el Congreso permitió que expiraran los subsidios para los seguros de salud implementados durante la pandemia de covid, California utilizó fondos estatales para compensar el aumento en los costos de las primas de planes del Obamacare para los residentes de bajos ingresos.

Pero el alcance de esa ayuda ha sido limitado.

Mientras el gobernador Gavin Newsom negocia su último presupuesto con la Legislatura, el demócrata quiere ampliar la ayuda financiera a más de 1 de cada 4 afiliados de Covered California, el mercado estatal de seguros de salud más grande del país. Los legisladores demócratas, que cuentan con una supermayoría, aún debaten la propuesta.

“Mi propuesta presupuestaria MANTENDRÍA planes con primas mensuales de $0 para los californianos de bajos ingresos y ayudaría a corregir el desastre financiero que creó Trump”, publicó Newsom en Facebook, donde con frecuencia critica al presidente y al Congreso controlado por los republicanos.

Diez estados gobernados por demócratas han destinado fondos propios para mantener asequibles los planes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo precio (ACA) y preservar la cobertura de sus residentes, mientras el aumento de los costos de atención médica se ha convertido en una de las principales preocupaciones de los votantes. La propuesta de Newsom, de $300 millones, convertiría al programa de California en uno de los más generosos del país. Sin embargo, ni siquiera el estado más rico de la nación puede cubrir por completo el déficit de $2.500 millones que dejó la expiración de los subsidios federales ampliados a finales del año pasado.

“La diferencia entre lo que las personas pueden pagar dentro de su presupuesto mensual y lo que cuesta un seguro de salud es tan grande que representa una carga enorme para los estados”, dijo Stacey Pogue, investigadora principal del Centro para las Reformas del Seguro de Salud (Center on Health Insurance Reforms) de la Universidad de Georgetown. “Van a tener que encontrar la manera de financiar eso”.

Los legisladores de Nuevo Mexico han reemplazado con fondos estatales el 100% de los subsidios federales perdidos. La estrategia parece haber funcionado: el estado registró aumentos de dos dígitos en la inscripción al mercado de seguros este año. Sin embargo, analistas estatales han advertido que el programa de subsidios no es sostenible.

Massachusetts y Nueva Jersey, que al igual que California cobran una multa a quienes no tienen seguro médico, también están invirtiendo cientos de millones de dólares para mantener bajos los pagos de las primas. Según expertos en salud, buscan evitar la caída en la inscripción observada en estados como Georgia, que no ofrecieron ayuda a los afiliados.

Desde que expiraron los subsidios ampliados, los afiliados de todo el país han visto aumentar sus pagos mensuales de primas en un promedio de $65.

Conservadores, incluidos republicanos en el Congreso, han sostenido durante mucho tiempo que la expansión de los subsidios era demasiado generosa para las personas de ingresos altos y contribuía al aumento de los costos de atención médica.

“Nunca hay suficientes subsidios para hacer que el seguro de salud sea asequible porque los subsidios son el problema”, dijo Michael Cannon, director de estudios de políticas de salud del Instituto Cato (Cato Institute), de orientación libertaria. “Hacen que las personas ignoren el fraude, el despilfarro y los precios excesivos porque están gastando dinero de otros, no el suyo”.

¿Ayudando a los más pobres?

Las personas que ganan demasiado para calificar para Medicaid comenzaron a recibir alivio en enero, después de que Newsom y los legisladores amortiguaran el impacto para unos 300.000 afiliados con los ingresos más bajos. Compensaron la pérdida de subsidios fiscales federales para primas entre quienes ganaron hasta $23.475 el año pasado y cubrieron parcialmente la diferencia para quienes ganaron hasta $25.823.

Ahora el gobernador quiere ampliar los subsidios a personas con ingresos de hasta $31.920 este año, en el caso de una persona sola, y hasta $66.000 para una familia de cuatro integrantes, lo que beneficiaría a unas 218.000 personas adicionales.

Veronica y William Walter, que viven en el área de la bahía de San Francisco, ganan menos de $40.000 al año en una de las regiones más costosas del país. Esperan poder acceder a un subsidio fiscal estatal más generoso para atención médica si tienen que pagar un seguro de salud el próximo año.

Un accidente automovilístico, ocurrido hace dos años, dejó temporalmente incapacitado a William, lo que permitió que la pareja calificara para Medi-Cal, el programa Medicaid de California.

Ahora él ha regresado a trabajar como guardia de seguridad, y Veronica teme que los excluyan de Medi-Cal. Le preocupa aún más cómo podrán afrontar los gastos si los subsidios fiscales federales para primas son mucho menos generosos que antes.

“Sin eso, vamos a enfrentar problemas aún peores de los que tenemos ahora”, dijo.

Bajo la propuesta de Newsom, Veronica y otras personas en el nivel más alto de ingresos elegibles podrían recibir un subsidio promedio de $36 al mes por persona.

“Para ellos, $36 al mes puede marcar la diferencia entre conservar la cobertura o perderla”, dijo Peter Lee, exdirector ejecutivo de Covered California. “No podemos cerrar por completo esa brecha, pero sí podemos concentrar los recursos en quienes más los necesitan”.

Aun así, la familia Walter podría enfrentar una prima mensual cercana a los $200 para cubrir a ambos, es decir, $130 más de lo que pagaban anteriormente por atención médica y medicamentos a través de Covered California.

“No puedo pagar eso, realmente no”, dijo Veronica, cuidadora de mascotas que también trabaja medio tiempo en una escuela. “Un estado tan grande como este, con tanta gente y tantos recursos, no puede simplemente dejar a las personas sin atención médica o con una atención médica que no pueden pagar”.

Investigadores de políticas públicas y defensores de la salud en California reconocen las limitaciones de un subsidio parcial, pero afirman que concentrar los recursos en quienes tienen menores ingresos es la forma más eficiente de maximizar el impacto. Quienes abandonan la cobertura suelen ser más jóvenes, más saludables y menos propensos a tener gastos médicos elevados, factores que ayudan a estabilizar el grupo de riesgo de los seguros. Además, agregó Lee, quienes no tienen cobertura tienen más probabilidades de endeudarse por emergencias médicas o dejar facturas hospitalarias sin pagar, lo que aumenta la presión sobre la red de seguridad financiada por los contribuyentes.

Cary Sanders, director sénior de políticas de la Red de Salud Panétnica de California (California Pan-Ethnic Health Network), grupo de defensa de temas de salud, dijo que la medida adoptada por el estado el año pasado ayudó a mantener estable la inscripción de personas de bajos ingresos en Covered California y redujo las disparidades raciales en la cobertura.

“Está funcionando; simplemente no es suficiente”, señaló Sanders. “Necesitamos que regresen los subsidios federales”.

Aun así, muchos seguirán sin ayuda

Cuando el Congreso aprobó los subsidios ampliados en 2021, limitó los pagos mensuales de primas incluso para las personas con mayores ingresos a un máximo de 8,5% de sus ingresos. Esas mejoras temporales permitieron que cerca de 8 millones de estadounidenses eligieran planes robustos, sin pago mensual de primas, el año pasado y contribuyeron a duplicar la inscripción en ACA hasta alcanzar un récord histórico de 24 millones de personas.

A finales del año pasado, 22 millones de ellas perdieron esa ayuda cuando el Congreso controlado por los republicanos bloqueó la extensión de los subsidios.

Las presiones sobre los afiliados de ACA no se limitan a las primas. La legislación federal aprobada por los republicanos el verano pasado, conocida como One Big Beautiful Bill Act, también acorta los períodos de inscripción, endurece los requisitos de verificación de ingresos para recibir subsidios y obliga a quienes ganen más de lo que habían proyectado a devolver la totalidad de la ayuda recibida.

Incluso si la propuesta de Newsom es aprobada, la mayoría de los clientes de Covered California no recibirán ayuda estatal. Cerca de 1 millón de afiliados —52% del total— tienen ingresos superiores al límite de $31.300 anuales para una persona sola.

Victoria Garzouzi fue una de muchas personas jubiladas de ingresos medios afectadas por algunos de los aumentos más drásticos. El pago mensual de su plan bronce, uno de los de menor cobertura, aumentó ocho veces hasta llegar a $1.600.

Para poder cubrir sus gastos, salió del retiro y comenzó a utilizar sus ahorros.

“Estoy trabajando para pagar mi seguro”, dijo. “Soy un ejército de una sola persona”.

A pesar de tener un deducible de $6.000, el pago de su prima de seguro de salud es mayor que la hipoteca de su casa de dos habitaciones. Está posponiendo una cirugía de cataratas que necesita hasta octubre, cuando cumpla 65 años y pueda calificar para Medicare.

Aunque los líderes republicanos no se han pronunciado públicamente sobre los subsidios estatales, algunos legisladores demócratas han cuestionado por qué no se ha propuesto una ayuda más amplia.

La legisladora estatal Dawn Addis, quien preside el subcomité de presupuesto sobre salud de la cámara baja, sugirió que Newsom podría utilizar otros $230 millones de un fondo destinado a aliviar los costos de atención médica. Ese dinero proviene de una multa estatal aplicada a las personas que pueden pagar un seguro de salud pero deciden no inscribirse.

En el pasado, legisladores criticaron a funcionarios estatales por ahorrar gran parte de esos ingresos, que originalmente debían destinarse a mejorar la asequibilidad de la atención médica. Después de que California suspendiera sus subsidios para primas gracias al aumento de la ayuda federal, la administración de Newsom dijo que estaba reservando esos fondos para ayudar a los consumidores cuando expiraran los subsidios temporales. Sin embargo, el estado terminó utilizando $771 millones de ese fondo para cubrir déficits presupuestarios. A partir de este año, se espera que el fondo reciba más recursos a medida que el estado devuelva el dinero prestado.

Durante una audiencia legislativa celebrada en mayo, Joseph Donaldson, entonces analista del Departamento de Finanzas de California, dijo que mantener esa reserva era una estrategia prudente y financieramente sostenible.

Dylan Roby, profesor de salud pública de la Universidad de California-Irvine y asesor de Covered California, afirmó que el enfoque en los afiliados de menores ingresos es intencional. Ellos califican para subsidios federales que las personas con ingresos más altos no reciben, lo que maximiza la inversión federal y fortalece el sistema en general.

“Al final, el estado recibe más subsidios fiscales anticipados para primas de seguros médicos que, de otro modo, se habrían desaprovechado”, agregó.

Los legisladores estatales tienen hasta el 15 de junio para aprobar el presupuesto. Después, la junta directiva de Covered California decidirá quiénes serán elegibles y cuáles serán los montos de los beneficios. Esa decisión podría tomarse este verano y los nuevos subsidios comenzarían el 1 de enero.

Incluso con la ayuda adicional, Walter y su esposo temen no poder afrontar una posible prima mensual de $200. Walter dijo que probablemente tendría que depender de clínicas gratuitas o racionar sus medicamentos.

“Tomo tantas pastillas que hago ruido al caminar”, dijo. “Y eso, además de los $200, para nosotros realmente eso suma mucho”.

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