Próximos cambios en la facturación podrían volver muy caro un embarazo

Tener un bebé en Estados Unidos está a punto de volverse más complicado.

Bajo nuevos códigos de facturación que entrarán en vigencia en enero, los doctores que manejan la atención de maternidad comenzarán a cobrar por separado las consultas y servicios relacionados con el embarazo, el parto y el período posparto.

Esto representa un cambio respecto a los últimos años, cuando los doctores solían recibir un único pago “agrupado” por la atención de maternidad que brindaban. Aunque los obstetras y ginecólogos apoyan firmemente el cambio y de hecho lo han impulsado durante años, algunos defensores de los pacientes y empleadores dicen que todavía no está claro si el nuevo sistema resultará en una mejor atención o en mayores costos para las pacientes.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) afirma que el cambio es fundamental para reflejar con precisión la atención que actualmente brindan los obstetras y ginecólogos. Las embarazadas —algunas de mayor edad y con más problemas de salud que en décadas anteriores— tienen más probabilidades de presentar necesidades médicas y sociales complejas y de recibir atención en distintos entornos por parte de varios profesionales.

Por ejemplo, bajo el sistema actual de codificación obstétrica agrupada, el número de visitas prenatales se fija en unas 13 consultas, una cifra bastante arbitraria, “que realmente no es lo que la mayoría de las personas necesita”, dijo Lisa Hofler, presidenta del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Nuevo Mexico y miembro del comité de ACOG que desarrolló los nuevos códigos junto con la Asociación Médica Americana (AMA, por sus siglas en inglés). Los nuevos códigos de pago por servicio se adaptarán mejor a un número mayor o menor de visitas, ya sean presenciales o remotas, según las necesidades individuales.

De manera similar, bajo el sistema actual, “si alguien llega para dar a luz, sin importar cuánto haya durado el trabajo de parto o qué tan complicado o sencillo haya sido el parto, el reporte global es el mismo porque solo tenemos un código”, dijo Hofler.

Los nuevos códigos, más precisos, ayudarán al creciente número de profesionales médicos que pueden desempeñar un papel en la atención de maternidad a registrar y recibir pago por la variedad de servicios que ofrecen, como médicos hospitalarios especializados en trabajo de parto y alumbramiento, parteras y especialistas en medicina materno-fetal.

Sin embargo, para los pacientes, especialmente para el creciente número que tiene planes de salud con deducibles altos, algunos expertos en atención materna dicen que el nuevo sistema podría resultar en facturas más altas pagadas de su bolsillo.

“La cuestión del costo es realmente crítica”, dijo Laurie Zephyrin, obstetra y ginecóloga y vicepresidenta de la iniciativa Achieving Equitable Outcomes (Lograr resultados equitativos) de The Commonwealth Fund, una organización sin fines de lucro dedicada a la investigación en salud. “Habrá más conceptos en las facturas. ¿Eso se trasladará a los pacientes, particularmente a quienes tienen planes comerciales y planes con deducibles altos?”

Que las familias paguen más de su bolsillo “depende realmente de cómo los pagadores decidan implementar estos códigos”, señaló Zephyrin.

Representantes de la industria de seguros dijeron que les preocupa el calendario de implementación, que requerirá cambios operativos importantes.

“La implementación acelerada de una reestructuración amplia de los códigos de la AMA cambiará de manera fundamental la forma en que los servicios de maternidad se gestionan y reembolsan”, afirmó Chris Bond, vocero de AHIP, organización que representa a las aseguradoras.

Según la ley federal, los proveedores y los planes de salud utilizan códigos estandarizados para diagnósticos, procedimientos, servicios y suministros. Los doctores y otros profesionales de la salud facturan sus servicios mediante códigos de Terminología de Procedimientos Médicos (CPT, en inglés), desarrollados y mantenidos por la AMA, la principal asociación profesional de médicos. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) revisan los códigos nuevos y modificados y reembolsan a los profesionales clínicos según una tabla de tarifas que se actualiza cada año. La revisión de CMS está en marcha y la propuesta de tarifas para el próximo año se publicará en julio.

“No sabemos” si CMS aceptará los cambios de codificación propuestos, dijo Barbara Levy, vicepresidenta del Panel Editorial CPT de la AMA. “Participaron como observadores y tuvieron oportunidades de aportar comentarios durante todo el proceso”, agregó. Mientras tanto, la AMA está educando a proveedores y pagadores sobre la nueva estructura de codificación.

La ley federal limita cuánto se puede cobrar a los futuros padres en determinadas circunstancias. Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), la mayoría de los planes de salud deben ofrecer atención de maternidad considerada preventiva sin costo para los afiliados. La lista de servicios preventivos de maternidad, establecida por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, en inglés), incluye visitas prenatales y posparto, así como pruebas de detección de diabetes, ansiedad y VIH, entre otros servicios.

Sin embargo, el paquete global no cubre todo, y las embarazadas generalmente ya pagan parte del costo de ciertos servicios, como ecografías, consultas con especialistas y análisis de laboratorio. También son responsables de la parte que les corresponde de los honorarios profesionales relacionados con el trabajo de parto y alumbramiento, según su plan de seguro (además de los cargos hospitalarios, que se facturan por separado).

Aun así, el sistema de pago por servicio, en el que los proveedores reciben pagos individuales según el volumen de servicios que prestan en lugar de los resultados de salud, ha preocupado durante mucho tiempo a los expertos en políticas de salud debido a su potencial para incentivar la realización de más servicios y de mayor costo.

De hecho, una de las razones por las que los responsables de formular políticas se alejaron de este modelo para la atención de maternidad en años recientes fue porque creían que los pagos agrupados tenían el potencial de reducir costos y mejorar la calidad, incluida la reducción de aproximadamente el 30% de los nacimientos en Estados Unidos que se realizan mediante cesárea, procedimiento que cuesta considerablemente más que un parto vaginal. (No ha funcionado. La proporción de nacimientos por cesárea no ha cambiado bajo el sistema de pago agrupado).

“Siempre me ha preocupado cualquier cosa que fragmente aún más nuestro sistema de atención médica”, dijo Caitlin Donovan, directora sénior de la Fundación para la Defensa del Paciente (Patient Advocate Foundation), una organización sin fines de lucro que brinda servicios de manejo de casos para personas enfermas en Estados Unidos, al referirse al regreso de la facturación por servicio.

Incluso bajo el sistema actual, los pacientes pueden recibir cargos por servicios adicionales que quizás no necesitan. Donovan recordó que cuando estaba embarazada de su tercer hijo, a los 35 años, su obstetra le dijo que, por ser una futura madre de edad materna avanzada, necesitaba ecografías semanales después de la semana 20 de embarazo.

ACOG recomienda una ecografía detallada durante el primer trimestre para embarazadas de 35 años o más o con factores de riesgo conocidos, según la vocera Jamila Vernon. “Las ecografías posteriores también dependen de los hallazgos y de los factores de riesgo. En otras palabras, no existe un número fijo de ecografías para todos los pacientes”, dijo Vernon.

“No había nada que indicara que necesitaba esas ecografías”, afirmó Donovan. “Fue simplemente una manera de obtener más dinero”.

Con unos 3,6 millones de bebés nacidos cada año en Estados Unidos, el parto es uno de los eventos médicos más comunes.

Aun así, tener un bebé no es barato. Según un análisis de datos de 2021 a 2023 realizado por investigadores del Peterson-KFF Health System Tracker, el costo promedio para las familias con cobertura patrocinada por empleadores es de $2.743.

Aproximadamente el 41% de los nacimientos en Estados Unidos están cubiertos por Medicaid, el programa conjunto federal y estatal para personas de bajos ingresos. Estas familias generalmente no enfrentan gastos de bolsillo por la atención de maternidad, y el nuevo sistema de facturación no les afectará financieramente.

Sin embargo, ACOG espera que el nuevo sistema ayude a doctores y otros profesionales de la salud a mejorar la atención de maternidad, particularmente después del nacimiento del bebé.

Con un sistema agrupado, a menudo no está claro qué servicios se brindaron durante el proceso de maternidad, lo que dificulta que los investigadores evalúen si determinados servicios influyen en las tasas de mortalidad materna, un área en la que Estados Unidos está rezagado respecto a los demás países de altos ingresos.

Los expertos en atención materna están especialmente interesados en la atención posparto. Actualmente, 48 estados y Washington, D.C., ofrecen un año completo de cobertura de Medicaid después del parto, frente a los 60 días que se ofrecían anteriormente. Bajo los nuevos códigos, los médicos recibirán pagos por proporcionar atención posparto prolongada, en lugar de las dos visitas recomendadas bajo la codificación agrupada.

Es importante dar seguimiento a varios problemas médicos después del parto, incluida la detección de depresión, consumo de sustancias, si la diabetes gestacional se convirtió en diabetes o si los cambios cardíacos regresaron a la normalidad después del nacimiento, dijo Kay Johnson, experta en Medicaid y salud maternoinfantil y presidenta de Johnson Policy Consulting.

“Con los nuevos códigos, existe la oportunidad de brindar atención continua y una manera de financiarla”, agregó Johnson.

Los expertos que representan a los empleadores dicen que entienden por qué ACOG ha impulsado estos cambios, pero les preocupa que resulten en costos más altos.

“ACOG asegura que los obstetras están recibiendo pagos insuficientes, y probablemente hay algo de verdad en eso”, dijo Jeff Levin-Scherz, líder de salud poblacional en la práctica de gestión de salud de WTW y profesor asistente en la Facultad de Salud Pública T.H. Chan de Harvard.

Levin-Scherz señaló informes que muestran una mayor intensidad en las consultas, reflejando el tiempo y los recursos que un doctor dedica a un paciente y que resultan en pagos más altos. “No es probable que este nuevo conjunto de códigos de consulta quede exento de eso”, dijo. Aunque los pacientes quizás no tengan que pagar directamente el costo de las visitas prenatales y posparto, en la medida en que haya más consultas y estas se codifiquen a niveles más altos, “si su plan paga más el próximo año, las primas de seguro aumentarán más”, agregó.

Magda Rusinowski, vicepresidenta de Business Group on Health, organización que representa a empleadores medianos y grandes que financian directamente los beneficios de salud de sus empleados, dijo que le preocupa que el nuevo sistema fomente el uso de pruebas adicionales y más frecuentes, así como de proveedores más costosos en lugar de doulas, por ejemplo, (las doulas son profesionales de acompañamiento que brindan apoyo emocional, informativo y práctico a una mujer durante el embarazo, el parto y el posparto).

“El pago por servicio en cualquier disciplina incentiva más pruebas y proveedores de nivel más alto porque eso genera una facturación mayor”, dijo.

Aun así, “todavía es muy pronto”, afirmó Rusinowski. “Muchas personas en la industria todavía se preguntan cómo se desarrollará todo esto”.