¿Tu seguro médico dejó de cubrir los medicamentos para bajar de peso? Esto es lo que necesitas saber

Cuando el seguro médico de Deborah Finley dejó de cubrir Zepbound, se dio cuenta rápidamente de que recuperar esa cobertura no sería nada sencillo.

Finley, de 50 años y residente de Lodi, California, trabaja como cuidadora profesional a domicilio. La mujer contó que comenzó a preocuparse seriamente por su peso durante los primeros meses de la pandemia de Covid-19.

Fue a partir de que notó que muchas de las personas que estaban conectadas a un respirador o morían tenían algo en común: la obesidad.

“Fue una época muy aterradora”, recordó. Como madre soltera, tenía miedo “de no estar aquí para mi hija”.

Finley había sido diagnosticada con apnea obstructiva del sueño, enfermedad del hígado graso no relacionada con el consumo de alcohol y prediabetes. Su neumólogo le recomendó una cirugía bariátrica, pero no logró que su aseguradora se hiciera cargo de ese gasto.

A pesar de que hacía ejercicios y cuidaba su alimentación, no conseguía bajar de peso y su salud mental comenzó a deteriorarse.

“Recuerdo haberle dicho a mi médico: ‘Mira, peso 223 libras. Siento que llegué a un límite. Ya no sé qué más puedo hacer'”.

Fue entonces cuando el médico le recomendó Zepbound, un medicamento de la familia de los agonistas GLP-1 aprobado para tratar la obesidad.

Finley reconoce que, aunque tuvo que esforzarse mucho para mejorar su salud, el medicamento la ayudó.

Zepbound hizo una gran diferencia. Su apnea del sueño mejoró notablemente y comenzó a perder peso.

Sin embargo, al finalizar el año pasado, su plan de salud dejó de cubrir Zepbound para el tratamiento de la obesidad.

Esto se ha vuelto cada vez más habitual porque los medicamentos GLP-1 representan un gasto muy elevado para las aseguradoras y los empleadores que financian los planes de salud.

“Empezaron a enviar avisos a todos los pacientes”, contó Finley.

“Nos dijeron: ‘Vamos a dejar de cubrir este medicamento. Te damos un preaviso de 90 días para que decidas qué vas a hacer'”.

Entre 2025 y 2026, los seguros de 12 millones de personas dejaron de cubrir Zepbound y los de otros 12 millones dejaron de cubrir Wegovy, otro GLP-1. Los datos provienen de un estudio de GoodRx, una página web que ayuda a los pacientes a encontrar descuentos en medicamentos con receta.

Si te encuentras en esta situación, estos consejos pueden ayudarte.

1. Lee cuidadosamente los detalles de tu cobertura

Aunque muchos planes no cubren los medicamentos GLP-1 cuando se usan únicamente para bajar de peso, algunos hacen excepciones si también tienes otras condiciones médicas.

Eso fue exactamente lo que ocurrió con Finley.

Los medicamentos GLP-1 también suelen estar cubiertos para personas con diabetes tipo 2.

Descubrió que su aseguradora cubriría Zepbound si se utilizaba para tratar la apnea obstructiva del sueño o la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), una forma avanzada de enfermedad del hígado graso.

“Puedes consultar con tus médicos para detectar si cumples con los requisitos”, afirmó Caleb Alexander, profesor de epidemiología y medicina en la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.

Según Caleb, la diabetes no diagnosticada es “la situación más probable que permitiría que alguien pase de no cumplir con los requisitos a cumplirlos”.

Como Finley ya tenía apnea del sueño y estudios que demostraban que el medicamento había mejorado esa condición, descubrió que todavía podía obtener cobertura mediante una autorización previa, es decir, en los casos en que es necesario obtener la aprobación de la aseguradora antes de que ésta cubra determinados tratamientos.

Su médico le informó que esa autorización ya existía.

Sin embargo, cuando intentó renovar su receta, el farmacéutico le informó que Zepbound había sido rechazado.

2. Presenta una apelación y pide ayuda a tu médico

Si tu aseguradora te niega la cobertura del medicamento, no te des por vencido.

Catherine Varney, directora del programa de medicina de la obesidad de UVA Health, afiliado a la Universidad de Virginia, explicó que muchas aseguradoras cambian de opinión cuando el paciente presenta una apelación bien documentada.

Finley hizo varias llamadas telefónicas frustrantes y finalmente decidió revisar ella misma su expediente médico electrónico.

“Tuve que hacer mi propia investigación”, señaló.

Esos registros mostraban que, efectivamente, le habían denegado el Zepbound. Aunque su médico había solicitado una autorización previa, no se la habían concedido. La aseguradora alegó que no había datos suficientes que respaldaran la solicitud.

Por alguna razón, sus antecedentes médicos, incluidos los resultados de las pruebas de apnea del sueño, nunca llegaron a quienes evaluaban el caso.

Finley consiguió finalmente el informe de 17 páginas y, con un poco de ayuda de ChatGPT, redactó una apelación en la que demostraba que, según su diagnóstico, necesitaba el medicamento y que éste estaba cubierto por su póliza.

Este tipo de apelación puede requerir mucho trabajo. Por suerte, muchos consultorios médicos saben cómo funciona el sistema médicos y pueden ayudar, dijo Alexander.

“No creo que debamos esperar que los pacientes puedan enfrentar este proceso por su cuenta”, afirmó.

3. Lleva un registro detallado de tus tratamientos

A veces puede que tengas que presentar varias apelaciones si la primera no tiene éxito. Es lo que recomendó Tracy Zvenyach, vicepresidenta de defensa e investigación de la organización sin ánimo de lucro Obesity Action Coalition, que recibe apoyo financiero de compañías farmacéuticas, entre ellas Eli Lilly, que fabrica Zepbound, y Novo Nordisk, que fabrica Wegovy.

Zvenyach también aconseja llevar un registro minucioso de todos los tratamientos que hayas probado. Algunos planes de salud exigen lo que se conoce como “terapia escalonada” (step therapy), lo que significa que los pacientes deben probar primero otros medicamentos o tratamientos y demostrar que no les dieron resultado antes de que autoricen el que su médico considera más adecuado.

“Lleve un registro de los otros medicamentos que ha tomado para poder presentar la documentación que exige la terapia escalonada”, dijo. “También documente las fechas en las que participó en algún programa de nutrición o en las que tuvo una membresía en un gimnasio o actividad física similar.”

Finley presentó su apelación el 4 de febrero y, aunque esperaba tener una audiencia dentro de los siguientes 90 días, a mediados de junio la cita todavía no había sido programada.

Ella contó que se siente muy estresada porque no ha podido aplicarse las inyecciones de Zepbound desde mediados de enero.

4. Busca descuentos si tienes que pagar de tu bolsillo

Las compañías farmacéuticas que fabrican Zepbound y Wegovy venden estos medicamentos con descuento a las personas que los pagan de su propio bolsillo en lugar de utilizar un seguro médico.

(También se puede consultar plataformas como GoodRx o TrumpRx, que ofrecen cupones y descuentos.)

Aun con esos beneficios, estos medicamentos siguen siendo demasiado costosos para muchas personas.

Si tienes una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA) o una Cuenta Flexible de Gastos (FSA), puedes utilizarlas para pagar los medicamentos con dinero libre de impuestos.

5. Si estás considerando usar medicamentos GLP-1 preparados en farmacias y vendidos por internet, presta atención a las señales de alerta

Es posible que hayas visto anuncios de medicamentos para bajar de peso, más económicos, ofrecidos por proveedores en línea.

Se trata de drogas preparadas por farmacias especializadas, que utilizan el mismo ingrediente activo que los medicamentos elaborados por empresas farmacéuticas.

Sin embargo, estos productos no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA). Antes de comprarlos, verifica la calidad y la seguridad.

Consulta la herramienta de verificación de farmacias en línea de la Asociación Nacional de Juntas de Farmacia (National Association of Boards of Pharmacy).

Además, confirma que la farmacia tenga licencia para operar en tu estado.

Si no cuenta con licencia es posible que no se someta a inspecciones o que no cumpla con los requisitos legales.

Después de extender al máximo las dosis que le quedaban de Zepbound, Finley comenzó a utilizar una versión compuesta del medicamento mientras continúa apelando la decisión de su aseguradora.

6. Sé persistente… y recuerda respirar

Recibir una negativa del plan de seguro médico puede ser desesperante.

Pero Alexander recuerda que todavía existen otras alternativas.

“Si una apelación no prospera, aún disponemos de otros tratamientos”, explicó.

Entre ellos mencionó medicamentos como Contrave o una combinación más económica de naltrexona y bupropión genéricos.

Varney, que también ha trabajado como consultora para Eli Lilly, anima a los pacientes a no abandonar sus esfuerzos por obtener cobertura para los medicamentos GLP-1.

“Respira profundo”, aconsejó. “Y vuelve a intentarlo enseguida.” Y agregó que los medicamentos GLP-1 ofrecen resultados superiores a los tratamientos más antiguos para la obesidad.

Alexander cree que, con el tiempo, estos medicamentos terminarán siendo mucho más accesibles.

Recuerda que las estatinas, utilizadas para controlar el colesterol, también fueron en su momento medicamentos caros y era difícil lograr que las aseguradoras los cubrieran.

Hoy existen versiones genéricas que cuestan apenas unos pocos dólares.

“Sé que ahora parece difícil imaginarlo”, dijo. “Pero llegará el día en que dejaremos de ver estas barreras para acceder a los medicamentos GLP-1”.

Healthcare Helpline te ayuda a sortear los obstáculos del sistema de salud que se interponen para que tengas una buena atención médica. Envíanos tu consulta compleja y es posible que recurramos a un experto para resolverla. Comparte tu historia. Este proyecto colaborativo es una producción conjunta de NPR y KFF Health News.