A partir de este año, las visitas pediátricas de rutina para millones de niños de California podrían incluir preguntas sobre temas familiares delicados, como el divorcio, la inestabilidad de la vivienda o un padre que lucha contra el alcoholismo.
California ahora pagará a los médicos para que examinen a los pacientes en busca de eventos traumáticos conocidos como experiencias infantiles adversas (ACE, en inglés), si el paciente está cubierto por Medi-Cal, la versión estatal de Medicaid para familias de bajos ingresos.
El programa de detección tiene sus raíces en décadas de investigación que sugiere que los niños que sufren un estrés constante en su vida diaria experimentan cambios bioquímicos en el cerebro y el cuerpo que pueden aumentar dramáticamente el riesgo de desarrollar problemas de salud graves, incluyendo enfermedades cardíacas, asma, depresión y cáncer.
Activistas de la salud y el bienestar esperan que la evaluación generalizada de los niños para detectar ACE, acompañada de una intervención temprana, ayude a reducir el estrés y a evitar enfermedades, o por lo menos asegurar que se traten.
Cuanto mayor sea el número de experiencias adversas, más alto será el “puntaje” de los ACE de un niño, y mayor será el riesgo de enfermedad crónica y muerte prematura. Alrededor del 63% de los californianos han experimentado al menos un evento adverso en la infancia, y casi el 18% se han enfrentado a cuatro o más, según funcionarios de salud del estado.
California es el primer estado en crear una estrategia de reembolso formal para la evaluación de los ACE, y el programa estará disponible para niños y adultos inscritos en Medi-Cal. La iniciativa es parte de una campaña de concientización sobre los ACE, encabezada por la primera cirujana general del estado, la doctora Nadine Burke Harris, quien es líder nacional en el movimiento sobre los ACE.
El impacto en la salud pública podría ser significativo ya que Medi-Cal cubre a 5.3 millones de niños, un 40% de los niños de California, y a 6.3 millones de adultos.
“Es un cambio profundo que va a transformar la prevención y la forma de relacionarnos con las familias”, dijo la doctora Dayna Long, pediatra y directora del Center for Child and Community Health at UCSF Benioff Children’s Hospital Oakland, quien ayudó a desarrollar la herramienta de evaluación aprobada por el estado para niños y adolescentes. “No vamos a hacer que desaparezcan las dificultades, pero podemos ayudar a las familias a construir la resiliencia y reducir el estrés”, expresó Long.
Estas son 5 cosas claves que hay que saber sobre los ACE y el nuevo programa de detección de California:
- Cómo funciona
En una típica consulta de un niño sano, se les pedirá a los padres o cuidadores que llenen un cuestionario aprobado por el estado sobre las experiencias potencialmente estresantes en la vida de sus hijos. En el caso de los menores de 12 años, sus cuidadores llenan la encuesta. Los jóvenes de 12 a 19 años completarán su propio cuestionario además del de los cuidadores.
Las preguntas tocarán 10 categorías de adversidad que abarcan los primeros 18 años de vida: abuso físico, emocional o sexual; negligencia física o emocional; y experiencias que podrían indicar disfunción en el hogar, como un padre que tiene una enfermedad mental grave o una adicción, tener padres en prisión o vivir en un hogar con violencia doméstica.
La evaluación medirá las experiencias que podrían desencadenar regularmente miedo y ansiedad, incluyendo la falta de vivienda, no tener suficiente comida o los tipos de comida adecuados, y crecer en un vecindario marcado por las drogas y la violencia.
Long reconoció que algunos cuidadores y niños podrían ser reacios o no estar dispuestos a revelar información delicada, especialmente por vergüenza o por temor a las repercusiones. “Sabemos que lleva tiempo crear confianza”, señaló. “Pero queremos animar a las familias a que tengan conversaciones serias con sus médicos y que entiendan cómo los eventos estresantes de la vida del niño afectan a su salud”.
Los médicos revisarán las respuestas y las discutirán con los cuidadores durante la visita. Los médicos tendrán acceso a capacitación gratuita en línea sobre cómo comunicarse con las familias y conectarlas con los recursos de la comunidad. Los médicos serán elegibles para un reembolso de $29 por cada paciente de Medi-Cal que sea evaluado.
Las respuestas se consideran información confidencial del paciente y no se compartirán con los funcionarios estatales. Pero los investigadores esperan que la información se estudie, para mejorar la atención de los pacientes con altas puntuaciones de ACE.
- Las evaluaciones son voluntarias
Los médicos no necesitan ofrecerlas, y los pacientes y sus cuidadores no tienen que participar. Los médicos necesitarán completar un entrenamiento en línea antes que se les pague por evaluar a los pacientes. El estado cubrirá los costos de las pruebas de detección una vez al año para los niños y una vez en la vida para los adultos. Pero los niños son el principal foco de atención de la campaña de detección.
- Lo que sucede después de la evaluación no está muy claro
Las clínicas comunitarias a menudo tienen trabajadores sociales o “navegadores” disponibles para conectar a las familias con ayuda como cupones de alimentos o consejería. Sin embargo, es menos probable que los doctores con práctica privada tengan esos recursos, dijo el doctor Eric Ball, pediatra del condado de Orange que formó parte de un comité que asesoraba al cirujano general en la campaña de ACE. Ball señaló que las sedes locales de la Academia Americana de Pediatría trabajarán para educar a los doctores sobre cómo ayudar a los niños que registran altas puntuaciones de ACE, porque los servicios sociales varían mucho según el condado.
Los médicos “no se van a enriquecer haciendo pruebas de ACE, ese no es el punto”, añadió Ball. “Si podemos identificar a los niños en riesgo de estos problemas en el futuro y mitigarlo, eso para mí es lo realmente importante”.
- Los investigadores aún no están seguros de cuáles son las intervenciones que mejor ayudarán a los niños con altas puntuaciones de ACE
Long y sus colegas de UCSF Benioff continúan estudiando qué tan bien funciona la evaluación de ACE y qué intervenciones podrían ser más efectivas. Una cosa es ayudar a las familias que pasan hambre a inscribirse para recibir cupones de alimentos y almuerzos escolares gratuitos. Y otra muy distinta es cómo ayudar a un niño cuyo padre o madre está en prisión. Los investigadores han identificado factores de protección que pueden ayudar a los niños a resistir mejor los efectos del estrés tóxico, incluyendo las relaciones con adultos de confianza, como los abuelos o los maestros.
“La evaluación misma es también una intervención”, apuntó Long. “Poder sentarse en una habitación con un pediatra no va a hacer que esas duras experiencias desaparezcan, pero crea una libertad para hablar sobre algunas cosas que son solucionables. Eso es terapéutico en sí mismo”.
- No todo el mundo está de acuerdo en que las evaluaciones generalizadas de ACE sean una buena idea
El sociólogo David Finkelhor, director del Centro de Investigación de Crímenes contra los Niños en la Universidad de New Hampshire, es uno de los que advierte que la evaluación de ACE es prematura, dado que hay poco consenso sobre los potenciales efectos negativos de la evaluación o sobre las mejores intervenciones.
“La buena noticia es que nos estamos enfocando en estas adversidades que, sin duda, son el origen de tantos problemas de salud y salud mental en el futuro”, señaló Finkelhor. “Pero la mala noticia es que nos estamos moviendo demasiado rápido, antes que sepamos cómo llevar a cabo mejor este tipo de evaluación e intervención, y podríamos equivocarnos con consecuencias desastrosas”.
“En general, no sabemos qué hacer con alguien que tiene un alto puntaje de ACE”, añadió. “Ya hay largas esperas para entrar en terapia familiar o en los programas de salud mental infantil”.
Por ejemplo, un médico podría estar obligado por ley a denunciar un abuso previo a las autoridades, destrozando a una familia aunque el niño ya no esté expuesto al abusador, señaló Finkelhor.
“Son cuestiones complicadas”, reconoció Long de UCSF. Aún así, dijo, la evaluación es importante, porque anima a los médicos a entablar conversaciones difíciles que de otra manera no tendrían y obliga a las clínicas a crear vínculos con servicios y recursos de apoyo.
“Esa es la siguiente fase, y eso es importante”, concluyó Long. “Hacemos esto porque nos preocupamos por su hijo y queremos que se convierta en un adulto saludable”.
