Millones de personas de bajos ingresos que tienen  Medicaid podrían perder su cobertura de salud si el presidente electo Donald Trump y el Congreso controlado por los republicanos siguen las propuestas del partido para cortar el financiamiento del programa federal gerenciado por los estados.

El mayor riesgo para los beneficiarios del Medicaid proviene de las promesas de Trump y otros republicanos de revocar la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), que proporciona fondos federales a los estados para ampliar la elegibilidad de Medicaid desde el 2014. Treinta y un estados y Washington, DC lo hicieron, sumando 15,7 millones de personas al programa, según el gobierno.

Alrededor de 73 millones están inscriptas en el Medicaid, y cerca de la mitad son niños.

Una de las metas de Trump y del nuevo Congreso será reducir el número de personas en el Medicaid, asegurándose que sólo los más necesitados —como los niños o las embarazadas— permanezcan elegibles, dijo Brian Blase, investigador principal del conservador Mercatus Center en la George Mason University en Virginia.

“Si no tenemos menos personas en el Medicaid en cuatro años, entonces no hemos reformado la política de salud en una buena dirección”, dijo.

Pero hay obstáculos para los planes de los republicanos. El Medicaid, una de las iniciativas de la “Gran Sociedad” del presidente Lyndon Johnson, que fue creado en 1965, es el principal programa de seguro de salud de la nación para personas de bajos ingresos.

La revisión es políticamente difícil debido al daño potencial a los beneficiarios, así como a las consecuencias financieras para los estados, hospitales, médicos y otros proveedores de salud, quienes podrían no recibir el pago por sus servicios si los pacientes no tienen cobertura.

En el año fiscal 2015, el gasto total del Medicaid fue de $532 mil millones, con un 62 por ciento de esa cifra financiada por el gobierno federal.

Un cambio importante respaldado por el presidente Trump y por el líder de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (republicano de Wisconsin) transformaría al Medicaid de un programa “por derecho” a un programa de subvención en bloque.

Ésta es la diferencia: En un programa por derecho, la cobertura está garantizada para todos los que son elegibles. El compromiso del gobierno federal para ayudar a los estados a cubrir los costos es abierto. La obligación de los estados es cubrir a ciertos grupos de personas y proporcionar beneficios específicos. Por ejemplo, los niños y las mujeres embarazadas que cumplan con criterios específicos de ingresos deben ser cubiertos.

Esa fórmula cambiaría si los fondos federales fluyen a los estados a través de subvenciones en bloque. Los estados tendrían más flexibilidad para ejecutar sus programas de Medicaid como lo desean, incluyendo la reducción de beneficios y elegibilidad. Y los que proponen esto dicen que permitiría al gobierno federal gastar menos en el Medicaid y hacer que los estados sean responsables de cubrir costos más allá de sus asignaciones federales.

Convertir al Medicaid en un programa de concesión en bloque se ha discutido por más de 25 años, pero la idea siempre ha encontrado resistencia por parte de algunos estados, proveedores de salud, defensores del cuidado médico y demócratas. Incluso con una mayoría republicana en el Congreso y Trump en la Casa Blanca, el plan todavía se enfrentaría a una batalla legislativa cuesta arriba.

El gobierno federal rara vez otorga poder a los estados, y no todos los estados quieren estar en mayor riesgo financiero por el programa.

“Las subvenciones en bloque del Medicaid se enfrentan a un futuro muy incierto”, dijo Joel Cantor, director del Center for State Health Policy en la Rutgers University en New Jersey.

Otra opción para redefinir la financiación del Medicaid, similar a una subvención en bloque, se conoce como un tope per capita. Se les daría a los estados una cantidad fija de dinero por afiliado, lo que aumentaría cada año, pero los críticos temen que probablemente no se mantenga al día con los crecientes gastos de salud. Ese método ayudaría a los estados a lidiar mejor con el aumento de la matrícula porque la financiación también aumentaría.

Incluso sin la ayuda del Congreso, la administración Trump podría cambiar el Medicaid usando el poder del Ejecutivo para aprobar las solicitudes de los estados para las exenciones de las reglas federales. Eso podría permitir que Trump apruebe los cambios propuestos por los gobernadores republicanos que la administración Obama ha rechazado, incluyendo los requisitos de trabajo para los afiliados del Medicaid, y las primas mensuales y otros costos compartidos.

Trump también podría terminar con algunas exenciones que ampliaron el Medicaid y enviaron miles de millones en nuevos fondos federales a algunos estados que transformaron la atención de salud.

Cualquier cambio al Medicaid por parte del Congreso el próximo año probablemente incluiría negociaciones sobre el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP), otro programa federal-estatal que provee cobertura a niños y jóvenes cuyas familias tienen ingresos algo más altos de lo que la elegibilidad para el Medicaid requiere.

El programa caduca si no se reautoriza el 30 de septiembre del 2017. Según la Kaiser Family Foundation, aproximadamente 8 millones de niños reciben cobertura a través del CHIP, un programa que ha tenido apoyo republicano y demócrata.

Después de que Trump asuma el cargo, puede darse cuenta que es más difícil de lo que pensaba derogar el Obamacare y jugar con el Medicaid, porque cortar la cobertura de millones de personas podría causar muchas consecuencias políticas, dijo Joan Alker, directora ejecutiva del Center for Children and Families de la Georgetown University.

Por ejemplo, el gobernador republicano Matt Bevin de Kentucky tomó una táctica similar el año pasado haciendo campaña en contra del Obamacare y prometiendo eliminar la expansión del Medicaid, observó Alker. Desde entonces ha propuesto cambios importantes al Medicaid, pero aún no ha actuado para impedir su expansión.

Sin embargo, Alker dijo que la victoria de Trump pone la idea de la concesión de bloque en el frente y centro (de la discusión) en enero. Y un acuerdo para hacerlo podría dar flexibilidad a los estados para hacer recortes en los beneficios actualmente requeridos por el gobierno federal, tales como exámenes de salud para bebés y niños.

“Estaría muy preocupado por lo que podría suceder”, dijo Alker.