OAKLAND, California – Después de años de sanciones y multas estatales, Kaiser Permanente asegura que ha avanzado mucho en la mejora de su servicio de salud mental. El gigante nacional de la salud —la aseguradora más grande de California con 9 millones de miembros— ha contratado a más de 1,200 terapeutas desde 2016, mejoró el acceso de los pacientes a las citas y amplió el programa de capacitación para profesionales de salud mental. Reguladores del Departamento de Atención Médica Administrada de California informan que Kaiser cumple con lo establecido en un acuerdo de conciliación de 2017 al que se llegó después de dos años de negociaciones.
Pero entrevistas con docenas de terapeutas de Kaiser Permanente, pacientes y expertos de la industria pintan un cuadro preocupante de mejoras superficiales que se ven bien en el papel, pero que no se traducen en una atención más efectiva y accesible. Muchos pacientes todavía tienen dificultades para acceder al tratamiento, a menudo esperando dos meses entre sesiones de terapia.
Los terapeutas de Kaiser dicen que la HMO sabe cómo jugar con el sistema establecido por los reguladores de California para medir el progreso sin mejorar significativamente la atención. Describen un modelo que se basa en entrevistas superficiales, realizadas desde centros de llamadas, para mostrar una mejora en los tiempos de respuesta a los pacientes que buscan la primera cita, pero luego no cumplen con la atención de seguimiento en tiempo y forma.
“La primera cita no es comenzar el tratamiento. Sólo significa que el paciente tiene que explicar su experiencia varias veces”, dijo Kirstin Quinn Siegel, terapeuta matrimonial y familiar licenciada de la clínica de Kaiser en Richmond. “No es una manera de mejorar el servicio de salud mental. Es una forma de mejorar sus números”.
La situación ha provocado una huelga de cinco días, en la semana del 16 de diciembre, que involucra a miles de profesionales de salud mental de Kaiser que exigen más tiempo para tareas administrativas, salarios más altos y tiempos de espera más cortos para las citas de los pacientes.
Según varios terapeutas, una preocupación particular es un programa de telesalud llamado “Connect 2 Care”. A los pacientes que llaman con un problema de salud mental se les ofrece una cita, a veces ese mismo día, para una evaluación de admisión realizada por teléfono con un terapeuta.
Las llamadas de admisión, que duran aproximadamente 30 minutos, cuentan para cumplir con la regulación estatal de “acceso rápido”, que requiere que los pacientes reciban una cita inicial urgente en 48 horas y una cita no urgente antes de 10 días. Pero una entrevista de admisión estándar suele durar al menos una hora y la realiza en persona un terapeuta que debe establecer un tratamiento, según la Asociación Americana de Psicología. Estas visitas generalmente incluyen un historial médico completo, una evaluación del estado mental, un diagnóstico inicial y establecer un tratamiento.
En contraste, Kaiser ha abierto grandes centros de llamadas en Livermore y San Leandro donde los terapeutas de “Connect 2 Care” hacen la primera consulta por teléfono. Los pacientes hablan con estos terapeutas sólo una vez. Para programar una cita de seguimiento, a menudo esperan de cuatro a ocho semanas para ver a un terapeuta en persona que les proporcionará atención continua. Cuando finalmente llegan a ver a alguien, dijeron Siegel y otros, el paciente cuenta su historia de nuevo, y el nuevo terapeuta tiene que hacer otra evaluación. Muchos pacientes reportan meses de espera entre cada cita.
Cuando pregonan mejoras en la atención de salud mental, funcionarios de Kaiser señalan que el sistema cumplió con el requerimiento de acceso rápido del estado en más del 90% de los casos en 2019. Pero los terapeutas dicen que programas como “Connect 2 Care” tienen más que ver con la buena burocracia que con la buena medicina.
Michael Torres, psicólogo infantil de la clínica San Leandro, señaló que cuando se trata de terapia continua, poco ha cambiado en los 17 años que ha trabajado en Kaiser. Su agenda es tan apretada que puede ver a sus pacientes sólo cada cuatro a seis semanas, incluso cuando un niño sufre una depresión severa y debiera recibir atención semanal. “Es desgarrador”, dijo. “Los casos empeoran, se prolongan los síntomas, y profesionalmente no es ético”.
Torres también tiene un consultorio privado, donde dice que algunos de sus pacientes de Kaiser eligen verlo con más frecuencia pagando de su bolsillo. “Entonces, los que obtienen mejores servicios son los que pueden pagarlo”, agregó.
Kenneth Rogers, psicólogo de Kaiser en el área de Sacramento, explicó que sus opciones son ver a sus pacientes una vez cada dos meses o apretarlos después del horario regular. “No importa en qué trabajes, en ocho semanas pierdes mucho. Para la mayoría de los pacientes, se necesita un seguimiento regular”, apuntó.
“Yo le digo a la gente que, si tienen problemas serios de salud mental, no vayan a Kaiser”, expresó Augie Feder, terapeuta que dejó Kaiser el año pasado y tiene un consultorio privado en Berkeley.
Mientras que las quejas sobre el cuidado inadecuado de la salud mental siguen siendo comunes en todo el sistema de salud de Estados Unidos, Kaiser, con sede en Oakland, ha sido objeto de un escrutinio particular por parte de los reguladores de California en los últimos años, en parte porque sus terapeutas han sido agresivos a la hora de documentar los problemas.
En 2013, el Departamento de Atención Médica Administrada del estado descubrió que Kaiser estaba afectando sistemáticamente a los pacientes que buscaban tratamiento de salud mental en violación de la ley de paridad del estado, y les impuso una multa de $4 millones. En 2015, los reguladores citaron de nuevo a Kaiser y descubrieron que algunos pacientes esperaban meses para ver a un psiquiatra o terapeuta. En 2017, el estado citó a Kaiser por tercera vez ante la persistencia de los problemas. Esta vez, las partes llegaron a un acuerdo que requería que Kaiser contratara a un consultor externo por tres años para mejorar el acceso y la supervisión.
Desde entonces, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud, que representa a 3,600 terapeutas de salud mental de Kaiser en California —incluyendo psicólogos, terapeutas de pareja y familiares, trabajadores sociales y enfermeras psiquiátricas— ha seguido enfrentándose a Kaiser por lo que el sindicato considera fallas continuas.
“Kaiser se limita a hacer que cumple”, dijo Fred Seavey, director de investigación del sindicato. Pero aún no hay suficientes terapeutas para satisfacer la demanda de los pacientes, señaló, y añadió que, a pesar de los $79,700 millones de ingresos operativos en 2018, Kaiser utiliza un “modelo de austeridad” en el que el sistema raciona la atención mediante la distribución anticipada de recursos para las citas iniciales a expensas de la atención continua.
Según una encuesta de NUHW entre 759 terapeutas de Kaiser en abril, el 71% dijo que los tiempos de espera para las citas en sus clínicas había empeorado en los últimos dos años; sólo el 4% dijo que las citas semanales individuales estaban disponibles para los pacientes que las necesitaban. El sindicato ha recopilado más de 1,300 historias de pacientes que afirman que no han podido acceder a una atención de salud mental adecuada.
En una carta de septiembre a la Asociación Americana de Psicología, Kaiser acusó al sindicato de llevar “una campaña de presión pública… para presionar a la gerencia de Kaiser Permanente a que aceptara sus demandas económicas”.
“Nos esforzamos como el que más por solucionar este asunto nacional”, explicó el doctor Don Mordecai, psiquiatra y líder nacional de Kaiser Permanente en salud mental y bienestar. “Somos conscientes de nuestros retos”, dijo. Los índices de depresión, ansiedad, suicidio y adicción se han disparado en todo el país en los últimos años, y ha sido difícil satisfacer la demanda, agregó.
Además, dijo Mordecai, existe una escasez de trabajadores de salud mental que retrasa la contratación. Kaiser ha aumentado su fuerza laboral de salud mental en California en un 30% desde 2015, pero la membresía ha crecido un 23% durante el mismo período, provocando un cambio insignificante en la proporción de pacientes por terapeuta. El programa “Connect 2 Care” ofrece a los pacientes acceso rápido a un profesional de salud mental, señaló Mordecai, y las encuestas muestran que la satisfacción de los pacientes es alta.
Kaiser ha lanzado una iniciativa para capacitar a 140 terapeutas al año y ha asignado $10 millones para ampliar su programa de formación de posgrado. También ha contratado a proveedores externos, incluyendo Beacon Health Options y Magellan Health, para mejorar el acceso a la atención.
Mordecai dijo que parte del problema es la mentalidad de que todos los pacientes con depresión o ansiedad deben recibir terapia individual a largo plazo. “Eso está pasado de moda”, apuntó. “Nunca habrá suficientes proveedores para hacer eso”. En cambio, argumentó, muchos pacientes con problemas moderados de salud mental deberían recibir tratamiento en un espacio de atención primaria.
En contraste con la encuesta sindical, el vocero de Kaiser, Vincent Staupe, dijo que una revisión de las visitas posteriores a la primera evaluación encontró que se atiende a los pacientes más del 84% de las veces, según las recomendaciones documentadas de los terapeutas.
Pero varios terapeutas de Kaiser dijeron que el sistema de registros electrónicos que genera esa estadística es engañoso.
“Si le dices eso a un terapeuta en cualquier clínica de Kaiser se asombrará, porque no es cierto”, dijo Siegel, de la clínica de Kaiser en Richmond. “Prácticamente no hay un terapeuta que vea a sus pacientes tan a menudo como recomiendan”.
Cuando los terapeutas introducen la fecha de la próxima cita de un paciente en la plantilla del sistema de registros médicos electrónicos, por ejemplo, aparece en la lista de “opciones de tratamiento recomendadas”, cuando la fecha se basa realmente en la disponibilidad de citas, comentó Siegel.
“Según ese lenguaje parece que el terapeuta recomienda que el paciente regrese en cuatro, seis u ocho semanas, algo que un médico casi nunca recomendaría”, aseguró Siegel.
Siegel dijo que los terapeutas en Richmond y en otros lugares están insertando su propio lenguaje que especifica la frecuencia de las citas clínicamente apropiadas (generalmente semanales o quincenales) antes de escribir la fecha de la “próxima cita disponible”.
Cuando se le preguntó sobre el tema, Marc Brown, vocero de Kaiser, dijo: “Tenemos numerosas plantillas dentro del registro de salud mental, y cambian constantemente para hacerlas más útiles”. Reiteró que las recomendaciones son determinadas y registradas “únicamente por los médicos”.
Los pacientes contactados por Kaiser Health News describieron la frustración de tratar de obtener ayuda a través de Kaiser Permanente: llamadas a terapeutas en vano, horas en espera, meses de tratamiento retrasados.
Matthew Wasserman contó que estaba “encantado de unirse a Kaiser” cuando se inscribió en enero de 2019. “Escuché que la atención médica era excelente, pero todos me dijeron que la de salud mental era muy mala”, dijo Wasserman, de 36 años, residente de Los Angeles.
Wasserman sufre de ansiedad y sabía que unirse a Kaiser significaba renunciar a las citas semanales con su terapeuta de toda la vida. Llamó a Kaiser una semana después del comienzo de su cobertura para hacer una cita. Después de una cita inicial, se le dijo que el seguimiento sería dentro de tres a cuatro meses. Y que alguien de Beacon Health se pondría en contacto.
Wasserman esperó más de una semana, pero nadie llamó. Empezó a contactar con terapeutas en el directorio en línea de Beacon. De los 30 a 40 que llamó, cinco devolvieron la llamada. Tres no podían atenderlo. Los otros dos tenían tiempo al mediodía, pero Wasserman no podía faltar al trabajo.
Así que llamó a Beacon y esperó casi dos horas al teléfono. Dos semanas después, recibió un correo electrónico con una lista de tres proveedores adicionales. Ninguno devolvió su llamada.
“Sufro de ansiedad, así que encontrar tiempo en el trabajo para llamar y revisar toda la información sobre mi atención de salud una y otra vez, fue muy duro”, aseguró Wasserman.
Sólo después de presentar una queja oficial, Kaiser encontró un terapeuta que podía verlo de forma continua. Habían pasado casi cuatro meses desde su solicitud inicial.
Para otros pacientes, las consecuencias han sido más extremas.
En junio de 2017, Kevin Dickens, de Alameda, estaba deprimido, ansioso y suicida. “Mi esposa llegaba a casa y me encontraba acurrucado en un rincón”, contó Dickens, de 42 años. Su médico de atención primaria le recetó Prozac, pero Kaiser dijo que no tenía citas de terapia disponibles.
En su lugar, se le envió una lista de 20 proveedores contratados. “Me tomó dos semanas repasar la lista, y todos los médicos me rechazaron”, dijo. Llamó a Kaiser y le enviaron otros 20 nombres, pero de nuevo no pudo conseguir una cita.
Dickens llamó por tercera vez y consiguió cita con un psiquiatra tres semanas después, casi nueve semanas desde su solicitud inicial. Fue a la cita, pero tres días después intentó suicidarse y fue hospitalizado.
Después de recibir el alta, Kaiser lo puso en contacto con un terapeuta que podía verlo cada seis semanas. “Sentí que necesitaba cada dos semanas”, contó. “Pero no había nada que pudiera hacer”.
La Asociación Americana de Psicología no hizo comentarios sobre el modelo de Kaiser Permanente. Pero Lynn Bufka, directiva de la organización, dijo que todos los estudios sobre la eficacia de la terapia se basan en citas que se realizan al menos una vez a la semana. “Por lo tanto, se plantea la cuestión de si la psicoterapia puede ser efectiva cuando se ve a alguien cada cuatro o seis semanas”, apuntó Bufka.
Shelley Rouillard, directora del Departamento de Atención Médica Administrada de California, dijo que su departamento aún no ha analizado si los pacientes pueden acceder a las citas de seguimiento y aseguró que tendrá más información después de una próxima encuesta. Aun así, añadió, Kaiser ha hecho mejoras desde 2017 y ha cumplido con las pautas establecidas en el acuerdo de conciliación. No quiso compartir detalles, argumentando que éstos no se hacen públicos.
“Eso no significa que los pacientes no tengan problemas para obtener servicios”, indicó Rouillard. “Eso sucede en todo el sistema de salud”.
El acceso a una terapia ambulatoria asequible sigue siendo un problema nacional. Un informe reciente de Milliman, una consultora de salud, encontró que los estadounidenses eran dramáticamente más propensos a recurrir a proveedores fuera de la red para la atención de salud mental que para otras condiciones debido a redes de proveedores inadecuadas.
Pero dado el dominio que tiene Kaiser del mercado en California, y su reputación como un modelo de atención integrada, los críticos del sistema dicen que las continuas deficiencias en la atención de salud mental son tan perjudiciales como inaceptables.
“Lo que les preguntaría a los ejecutivos de Kaiser es, ‘¿enviarías a un ser querido a nuestra clínica? ¿Querrías que a un familiar con depresión severa o ansiedad debilitante o alguna otra condición de salud mental se le diera cita una vez cada seis u ocho semanas?’”, expresó Siegel. “Seguro que no. Creo que querrían que sus seres queridos recibieran más tratamiento del que somos capaces de proporcionar”.
